Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (в иных случаях) (для юридического лица)

Приложение N 5
к приказу Министерства
образования Омской области
от 29 декабря 2022 г. N 95

                                ФОРМА

    заявления о внесении изменений в реестр лицензий (в иных случаях)

                         (для юридического лица)

                                                 Министерство образования

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о внесении изменений в реестр лицензий (в иных случаях)

                        (для юридического лица)

     Прошу    внести    изменения  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности в связи с <1>:

     1)    реорганизацией   юридического  лица  в  форме  преобразования,

слияния, присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

     2)   изменением  наименования  лицензиата,  изменением  наименования

филиала лицензиата;

     3)  изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением адреса

места нахождения филиала лицензиата;

     4)   прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий;

     5)    прекращением    реализации  образовательной  (образовательных)

программы (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий;

     6)    изменением  наименования(-ий)  образовательной(-ых)  программы

(программ),    указанной(-ых)    в  реестре  лицензий,  в  целях  его(их)

приведения   в  соответствие  с  перечнями  профессий,  специальностей  и

направлений  подготовки, утвержденными федеральным органом исполнительной

власти,  осуществляющим функции по выработке и реализации государственной

политики и нормативно-правовому регулированию в сфере общего образования.

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата, переоформляющего лицензию:

________________________________________________________________________.

     Организационно-правовая форма лицензиата:__________________________.

     Адрес места нахождения лицензиата:

________________________________________________________________________.

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического лица (ОГРН):_______________________________________________.

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

________________________________________________________________________.

   (указывается наименование документа, подтверждающего факт внесения

 сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

лиц, наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________.

     Данные документа о постановке на учет в налоговом органе:

________________________________________________________________________.

  (указывается наименование документа о постановке лицензиата на учет

    в налоговом органе, наименование органа (организации), выдавшего

          документ, дата постановки на учет в налоговом органе)

     Реорганизованный, присоединенный (реорганизованные,  присоединенные)

лицензиат (лицензиаты) <1>:

________________________________________________________________________.

       (указывается полное наименование, идентификационный номер

 налогоплательщика (ИНН), реорганизованного (реорганизованных) лицензиата

         (лицензиатов) при реорганизации в форме преобразования,

                         присоединения, слияния)

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная  деятельность,  дата,  с  которой  фактически  прекращена

образовательная деятельность <1>:

________________________________________________________________________.

     (заполняется при внесении изменений в реестр лицензий в связи

      с прекращением образовательной деятельности по одному адресу

              или нескольким адресам мест ее осуществления)

     Образовательные    программы    по  видам  образования,  по  уровням

образования,    по   профессиям,  специальностям  (для  профессионального

образования),    по  подвидам  дополнительного  образования,  по  которым

лицензиатом прекращена образовательная деятельность <1, 2>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1
2

              Сведения  об  осуществлении  образовательной

                 деятельности  филиалом лицензиата <3>

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  филиала

лицензиата:_____________________________________________________________.

            (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

             наименование филиала, в том числе фирменное наименование

                                 филиала, в им. падеже)

     Адрес места нахождения филиала лицензиата:

________________________________________________________________________.

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала:

________________________________________________________________________.

(реквизиты уведомления о постановке филиала лицензиата на налоговый учет

 (указывается наименование документа, наименование органа (организации),

  выдавшего документ, дата постановки на учет филиала юридического лица

                 в налоговом органе, код причины (КГПТ))

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная  деятельность  в  филиале,  дата,  с  которой  фактически

прекращена образовательная деятельность <1>: ___________________________.

     Образовательные    программы    по  видам  образования,  по  уровням

образования,    по   профессиям,  специальностям  (для  профессионального

образования),    по  подвидам  дополнительного  образования,  по  которым

лицензиатом прекращена образовательная деятельность в филиале <2>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1
2

     Номер телефона филиала лицензиата:_________________________________.

     Адрес электронной почты филиала лицензиата:________________________.

     Перечень    документов    (сведений),    которые   лицензиат  вправе

представить  в  Министерство  образования  Омской  области по собственной

инициативе <4>:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

    (указываются реквизиты документов (наименование органа (организации),

                        выдавшего документ, дата, номер))

     Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования  в форме

электронных  документов  на адрес электронной почты лицензиата, указанный

в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий:

________________________________________________________________________.

                         (да, нет (нужное вписать))

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий:

________________________________________________________________________.

                          (да, нет (нужное вписать))

     Номер телефона лицензиата:_________________________________________.

     Адрес электронной почты лицензиата:________________________________.

     Адрес официального сайта лицензиата (при наличии):_________________.

Дата заполнения "__" ___________ 20___ г.

_________________________ ____________________ __________________________

(наименование должности      (усиленная        (фамилия, имя и (в случае,

руководителя лицензиата    квалифицированная     если имеется) отчество

или иного лица, имеющего   электронная подпись   руководителя лицензиата

право действовать от имени      лицензиата)     или иного лица, имеющего

      лицензиата)                                  право действовать от

                                                     имени лицензиата)

_____________________________

     <1>    Выбрать    необходимое    основание  из  нижеперечисленных  в

зависимости  от  причин  внесения  изменений  в  реестр  лицензий, удалив

ненужные.

     <2>   Выбрать  необходимый  уровень  образования,  вид  образования,

подвид образования из нижеперечисленного, удалив незаполненные таблицы.

     <3>  Раздел  заполняется  только  при  наличии  филиалов, по каждому

филиалу отдельно. При отсутствии филиала раздел удалить.

     <4>  Документы  (сведения),  которые  в  соответствии  с пунктом 341

Административного   регламента  предоставления  органами  государственной

власти    субъектов   Российской  Федерации,  осуществляющими  переданные

полномочия  Российской  Федерации  в  сфере  образования, государственной

услуги  по  лицензированию  образовательной  деятельности,  утвержденного

приказом  Федеральной  службы  по  надзору в сфере образования и науки от

22.09.2022  N 1012, лицензиат вправе представить в лицензирующий орган по

собственной инициативе:

     -  документы,  подтверждающие внесение сведений о юридическом лице в

Единый государственный реестр юридических лиц;

     -    документы,  подтверждающие  уплату  заявителем  государственной

пошлины за предоставление государственной услуги.