Приложение N 6. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (в иных случаях) (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 6
к приказу Министерства
образования Омской области
от 29 декабря 2022 г. N 95

                                ФОРМА

     заявления о внесении изменений в реестр лицензий (в иных случаях)

                   (для индивидуального предпринимателя)

                                                 Министерство образования

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о внесении изменений в реестр лицензий (в иных случаях)

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу    внести    изменения  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности в связи с <1>:

     1)  изменением  имени,  фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     2) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     3)    изменением   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     4)    прекращением    образовательной  деятельности  по  одному  или

нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанному  (указанным)  в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

     5)    прекращением    реализации  образовательной  (образовательных)

программы   (программ),  указанной  (указанных)  в  реестре  лицензий  на

осуществление образовательной деятельности.

     Индивидуальный предприниматель:____________________________________.

                    (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                         отчество индивидуального предпринимателя)

     Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________.

     Данные   документа,   удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается наименование документа, удостоверяющего личность;

        наименование органа (организации), выдавшего документ;

                        дата выдачи, серия, номер)

     Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:____________________________.

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей:_________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указывается наименование документа, наименование органа (организации),

                     выдавшего документ, дата выдачи))

     Идентификационный номер налогоплательщика:_________________________.

     Данные  документа  о  постановке  индивидуального предпринимателя на

учет в налоговом органе:________________________________________________.

   (реквизиты документа о постановке на налоговый учет индивидуального

 предпринимателя (указывается наименование документа, наименование органа

            (организации), выдавшего документ, дата постановки

                          на учет в налоговом органе))

     Адрес     (адреса),    по    которому    (которым)    индивидуальным

предпринимателем    прекращена   образовательная  деятельность;  дата,  с

которой фактически прекращена образовательная деятельность <1>:

________________________________________________________________________.

      (заполняется при внесении изменений в реестр лицензий в связи

       с прекращением образовательной деятельности по одному адресу

               или нескольким адресам мест ее осуществления)

     Образовательные    программы   по  видам  .образования,  по  уровням

образования,    по    подвиду  дополнительного  образования,  по  которым

лицензиатом прекращена образовательная деятельность <1, 2>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1

     Перечень      документов    (сведений),    которые    индивидуальный

предприниматель  вправе  представить  в  Министерство  образования Омской

области по собственной инициативе <3>:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

   (указываются реквизиты документов (наименование органа (организации),

                      выдавшего документ, дата, номер))

     Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования  в форме

электронных    документов  на  адрес  электронной  почты  индивидуального

предпринимателя, указанный в заявлении о предоставлении лицензии

________________________________________________________________________.

                            (да, нет (нужное вписать))

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий:____________________.

                                              (да, нет (нужное вписать))

     Номер телефона индивидуального предпринимателя:____________________.

     Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя:___________.

     Адрес    официального    сайта    индивидуального    предпринимателя

(при наличии):

_________________________________________________________________.

Дата заполнения "__" _______ 20___ г.

_________________________________________  ______________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется)    (усиленная квалифицированная

отчество индивидуального предпринимателя)        электронная подпись

                                         индивидуального предпринимателя)

_____________________________

     <1>    Выбрать    необходимое    основание  из  нижеперечисленных  в

зависимости  от  причин  внесения  изменений  в  реестр  лицензий, удалив

ненужные.

     <2>   Выбрать  необходимый  уровень  образования,  вид  образования,

подвид образования из нижеперечисленного, удалив незаполненные таблицы.

     <3>  Документы  (сведения),  которые  в  соответствии  с пунктом 389

Административного   регламента  предоставления  органами  государственной

власти    субъектов   Российской  Федерации,  осуществляющими  переданные

полномочия  Российской  Федерации  в  сфере  образования, государственной

услуги  по  лицензированию  образовательной  деятельности,  утвержденного

приказом  Федеральной  службы  по  надзору  в  сфере  образования и науки

от  22.09.2022   N   1012,   соискатель   лицензии   вправе   представить

в лицензирующий орган по собственной инициативе:

     -  документы,  подтверждающие  внесение  сведений  об индивидуальном

предпринимателе    в    Единый    государственный  реестр  индивидуальных

предпринимателей;

     -    документы,  подтверждающие  уплату  заявителем  государственной

пошлины за предоставление государственной услуги.