Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде единовременного пособия

Приложение N 1

к Временному порядку предоставления

органами местного самоуправления

в рамках переданных полномочий

государственной услуги "Организация

предоставления мер социальной защиты

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

                               Начальнику  управления/ отдела  социальной

                               защиты населения

                               __________________________________________

                               от гр. ___________________________________

                               адрес регистрации: _______________________

                               адрес фактического проживания: ___________

                               __________________________________________

                               паспортные данные (дата выдачи, кем выдан,

                               серия, номер) ____________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                               Заявление

           о предоставлении государственной социальной помощи

                     в виде единовременного пособия

     Прошу назначить мне (моей  семье)  единовременное  пособие  в  связи

с необходимостью ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Доставку единовременного пособия осуществлять через:

кредитную организацию ___________________________________________________

                            (наименование и банковские реквизиты

                                    кредитной организации)

     Количество совместно  проживающих  и  ведущих  совместное  хозяйство

членов семьи на дату подачи заявления ___________________________________

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы (учебы)
заявитель

     Заявляю, что общий доход моей семьи с _____________ по _____________

составляет:

NN п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Пенсии
4.	Полученные алименты
5.	Пособия
6.	Стипендии
7.	Иные виды полученных доходов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ________________________________ рублей, удерживаемые по

_________________________________________________________________________

            (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                в пользу которого производятся удержания)

     Дополнительные сведения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предоставление  сведений  о  периоде временной нетрудоспособности за

три месяца, предшествующих дате подачи заявления ________________________

     Предупрежден(а)    об    ответственности    за  сокрытие  доходов  и

представление  документов  с  заведомо неверными сведениями, влияющими на

право  получения  пособия. Против проверки представленных мной сведений и

посещения  семьи  представителями  органа  социальной защиты населения не

возражаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных  данных"  согласен(на)  на  обработку  указанных  мной

персональных данных оператором  управления  социальной  защиты  населения

администрации ___________________________________________________________

с  целью  реализации  мер  социальной  поддержки.  Перечень  действий   с

персональными  данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача

юридическим    лицам    на    основании    Соглашений    с    соблюдением

конфиденциальности    передаваемых    данных   и  использованием  средств

криптозащиты.    Срок  или  условия  прекращения  обработки  персональных

данных:  ликвидация  оператора.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

     О  принятом  решении  прошу  сообщить  мне  письменно  по адресу, по

телефону, по электронному адресу: _______________________________________

                          (указать способ уведомления о принятом решении)

дата "__" __________ 20__ г.                _____________________________

                                                (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Дата	Подпись специалиста

                          Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста