Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на основе социального контракта

Приложение N 2

к Временному порядку предоставления

органами местного самоуправления

в рамках переданных полномочий

государственной услуги "Организация

предоставления мер социальной защиты

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

                             Начальнику   управления/ отдела   социальной

                             защиты населения

                             ____________________________________________

                             от гр. _____________________________________

                             адрес регистрации: _________________________

                             адрес фактического проживания: _____________

                             ____________________________________________

                             паспортные данные

                             (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             телефон ____________________________________

                               Заявление

          о назначении пособия на основе социального контракта

     Прошу  назначить  мне  (моей  семье)  пособие  на основе социального

контракта (нужное подчеркнуть).

     Все    неработающие  совершеннолетние  члены  семьи  трудоспособного

возраста согласны на заключение социального контракта:

     1. _____________________________________ ______________ (подпись)

     2. _____________________________________ ______________ (подпись)

     3. _____________________________________ ______________ (подпись)

     4. _____________________________________ ______________ (подпись)

     Предупрежден  об ответственности за сокрытие доходов и представление

документов  с  заведомо  неверными  сведениями,  влияющими  на  право  на

получение   пособия.  Против  проверки  представленных  мной  сведений  и

посещения  семьи  представителями  органа  социальной защиты населения не

возражаю.

     Согласен(сна)   на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа по реализации Порядка предоставления

   государственной социальной помощи на основании социального контракта

    отдельным категориям граждан, а также назначения и выплаты пособий

             малоимущим гражданам и гражданам, оказавшимся

                     в трудной жизненной ситуации)

с целью оказания социальной помощи на основе социального контракта.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Дата _______________________ Подпись заявителя _____________________

     Принято документов _____________         Принял ____________________

                          (подпись)

     Перечень принятых документов прилагается.