Приложение N 3. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 3

к Временному порядку предоставления

органами местного самоуправления

в рамках переданных полномочий

государственной услуги "Организация

предоставления мер социальной защиты

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

                               Заявление

       об оказании государственной социальной помощи на основании

                         социального контракта

     ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     2. Место рождения: _________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     3. Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________

                                                     (название документа)

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Телефон домашний _____________, мобильный _________________________,

рабочий ________________, адрес электронной почты ______________________.

     4. Принадлежность к гражданству: ___________________________________

                                       (гражданин Российской Федерации)

     5. Адрес места жительства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства, фактического проживания)

     6. Адрес по месту пребывания: ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания) (индекс,

                             адрес заявителя)

     на срок с _________________ 20__ года по ________________ 20__ года.

     7. По   указанному    адресу    со    мной    совместно    проживают

и зарегистрированы (сведения о регистрации граждан  по  месту  жительства

или месту пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего степень родства (свойства)
1	2	3	4	5

     8.    По    указанному    адресу    со    мной  совместно  проживают

зарегистрированные    по  другому  адресу  члены  семьи  (супруг/супруга,

несовершеннолетние дети, родители):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего степень родства (свойства)
1	2	3	4	5

     Я  и  члены  моей  семьи имеем (не имеем) личное подсобное хозяйство

(нужное подчеркнуть).

     9.  Сведения  о  доходах,  в  том  числе  государственной социальной

помощи    в   виде  предоставления  социальных  услуг  в  соответствии  с

федеральным законодательством, помимо заработка заявителя и членов семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца
1	2	3	4	5	6	7
1		1.
		2.
		3.
2		1.
		2.
		3.
Указываются все члены семьи гражданина

     10.  Сведения о недвижимом имуществе и ином имуществе, принадлежащем

заявителю и членам семьи на праве собственности:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность
1	2	3

     Прошу    заключить    со    мной  социальный  контракт  на  оказание

государственной социальной помощи на основании социального контракта.

     Направления    предполагаемой  деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя): __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. О себе и своей семье дополнительно сообщаю:

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь  сообщить  о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату

государственной  социальной  помощи на основании социального контракта, в

течение 3 рабочих дней со дня их наступления.

     Все  совершеннолетние  члены семьи трудоспособного возраста согласны

на заключение мною социального контракта:

     1. _______________________  _________________________________

               (подпись)                    (Ф.И.О.)

     2. _______________________  _________________________________

               (подпись)                    (Ф.И.О.)

     3. _______________________  _________________________________

               (подпись)                    (Ф.И.О.)

     4. _______________________  _________________________________

               (подпись)                    (Ф.И.О.)

     Предупрежден(а)    об    ответственности    за  сокрытие  доходов  и

представление  документов  с  заведомо неверными сведениями, влияющими на

право    получения    государственной   социальной  помощи  на  основании

социального контракта.

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выплату государственной социальной помощи на  основании  социального

контракта прошу осуществлять: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается кредитное учреждение и реквизиты счета, открытого

                        в кредитном учреждении)

     _______________           _________________________________

          (дата)                      (подпись заявителя)

     Результат   о   назначении   государственной    социальной    помощи

на основании социального контракта  прошу  выдать  (направить)  следующим

способом:

/-\

\-/ в органе социальной защиты населения;

/-\

\-/ по почте.

     Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.

     Заявление и документы гражданина: __________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                          (регистрационный номер заявления)

     Принял _________________________  __________________________________

             (дата приема заявления)          (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

принял:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество специалиста)

__________________   ____________________________________________________

     (дата)                        (подпись специалиста)