Приложение 3. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 3
к приказу
Министерства образования и науки Пермского края
от 28.12.2022 N 26-01-06-1406

                                        В Министерство образования и

                                        науки Пермского края

                                  Заявление

                       о прекращении действия лицензии

                на осуществление образовательной деятельности

     Прошу прекратить действие лицензии от "____" ________20____г. N_____

     выданной ___________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

     в связи с прекращением с "___"  ___________  201__  г. осуществления

образовательной деятельности.

     Полное наименование лицензиата: ____________________________________

     Сокращенное наименование лицензиата ________________________________

     Наименование  и  реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя _________________________________________

     Адрес      места      нахождения             (жительства) лицензиата

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата: __________________________

     Основной государственный регистрационный  номер  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП): _________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной

форме (да/нет): _________________________________________________________

     Дата заполнения "_______" _____________________ 20_____ г.

_________________________ _________________________ _____________________

Должность руководителя     Подпись руководителя     Фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного       лицензиата или  иного        (при наличии)

 лица,  имеющего           лица, имеющего право        руководителя

 право действовать         действовать от имени        лицензиата

 от имени лицензиата/       лицензиата/               или иного лица,

 индивидуального            индивидуального            имеющего право

 предпринимателя           предпринимателя           действовать от имени

                                                      лицензиата/

                                  М.П.                индивидуального

                                                       предпринимателя