Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги (законному представителю)

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия членам семей гражданам,
погибших (умерших) в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

Форма заявления

Директору Департамента

региональной безопасности -

заместителю Губернатора

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,

___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

        удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                               подтверждающего полномочия представителя)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи:

___________________________________________________________________,

          (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся

                                                       на иждивении)

погибшего (умершего) ________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,

   реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

           суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате

                                             чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _______________________

___________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования Ханты-Мансийского автономного

                                                     округа - Югры)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

           рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

             реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                           иностранного государства, либо данные документа,

                                               удостоверяющего личность)

2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

           рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

             реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                            иностранного государства, либо данные документа,

                                                  удостоверяющего личность)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                                             удостоверяющего личность)

2. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                                             удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________.

                              (способ выплаты: через кредитные организации

                                            или организации почтовой связи)

Контактные данные гражданина: ________________________________________

                                   (адрес электронной почты)

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________

Расчетный счет: ___________________________________

Наименование банка: _______________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты ____________________________

"___" _____________ г. _________________ ______________________________

           (дата)          (подпись)       (фамилия, инициалы)