Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту

     В_____________________________________________

      (наименование исполнительно-распорядительного

     органа местного самоуправления, предоставляющего

     ______________________________________________

               муниципальную услугу)

     От кого_______________________________________

             (наименование заявителя, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

        отчество - для граждан, полное наименование

_________________________________________________________________________

            организации - для юридических лиц,

_________________________________________________________________________

                   почтовый адрес и индекс

_________________________________________________________________________

                    контактный телефон)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

      о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство

_________________________________________________________________________

от __ _______________________ N_________________________________________

     выданное для целей строительства, реконструкции объекта капитального

строительства

_________________________________________________________________________

                     (ненужное зачеркнуть)

     на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

  (полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

                      Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     административного района и т.д. или строительный адрес)

     сроком на месяца (ев), в связи с

_________________________________________________________________________

     Решение о внесении изменений в  разрешение  на  строительство  прошу

направить в форме________________________________________________________

                            (указывается форма документа -

_________________________________________________________________________

   в форме электронного документа или в форме документа на бумажном

                              носителе)

     Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                    (наименование документа)

______________________________________________ от __ _________ N_________

________________________ _______________ ________________________________

     (должность)            (подпись)                (Ф.И.О.)

     "___" ___________ 20__ г.

     М.П.