Раздел 3. Тарифы на оплату медицинской помощи

Раздел 3. Тарифы на оплату медицинской помощи

3.1. Общие принципы и условия применения тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (1 обращение в связи с заболеванием, 1 посещение с профилактическими и иными целями, 1 комплексное посещение для проведения профилактических медицинских осмотров, 1 комплексное посещение для проведения диспансеризации определенных групп взрослого и детского населения, 1 комплексное посещение для проведения углубленной диспансеризации, 1 комплексное посещение диспансерного наблюдения, 1 комплексное посещение медицинской реабилитации, 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, 1 случай госпитализации, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

Тарифы по ОМС применяются в соответствии со способами оплаты медицинской помощи.

Установление тарифов на отдельные медицинские услуги осуществляется в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы по ОМС) в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций (далее - СМО), участвующих в сфере обязательного медицинского страхования Ульяновской области, оплачивающих медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС.

Тарифы по ОМС дифференцируются по видам и условиям оказания медицинской помощи, по профилям медицинской помощи и по категориям населения (взрослое, детское).

Тарифы по ОМС применяются в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ульяновской области на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Ульяновской области от 29.12.2022 N 828-П и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам, медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

При формировании реестров по законченным случаям оказания медицинской помощи применяются тарифы по ОМС, действующие на дату окончания лечения.

Тарифы по ОМС могут корректироваться с учетом изменения финансового обеспечения Территориальной программы ОМС.

Тарифы по ОМС формируются с учетом нормативов объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевого норматива финансового обеспечения, и включают виды затрат (расходов), установленных Территориальной программой ОМС.

Тарифы оплаты медицинской помощи:

- тарифы для скорой медицинской помощи - по вызовам скорой медицинской помощи (врачебная бригада, фельдшерская бригада, вызов скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии);

- тарифы для медицинской помощи в амбулаторных условиях на 1 посещение с профилактической и иными целями - по врачебным специальностям, по специальностям средних медицинских работников, ведущих самостоятельный прием вместо врача в поликлинике;

- тарифы на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме (врачебная - в поликлинике и на дому; доврачебная - в поликлинике и на дому) в амбулаторных условиях;

- тарифы на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - по врачебным специальностям, по специальностям средних медицинских работников вместо врача ведущих самостоятельный прием;

- тарифы за комплексное посещение для проведения профилактических медицинских осмотров, комплексное посещение для проведения диспансеризации определенных групп взрослого и детского населения, комплексное посещение для проведения углубленной диспансеризации, комплексное посещение диспансерного наблюдения, комплексное посещение медицинской реабилитации;

- тарифы медицинской помощи, оказываемой Центрами здоровья при проведении комплексного обследования и повторного посещения;

- тарифы стоматологической помощи в условных единицах трудоемкости (далее - УЕТ);

- тарифы на отдельные медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях;

- тарифы на отдельные диагностические (лабораторные) исследования (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации);

- тарифы для медицинской помощи в условиях дневного стационара - по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);

- тарифы для медицинской помощи в стационарных условиях - по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);

- тарифы на услуги диализа, оказываемые в условиях круглосуточного стационара (только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации).

Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Ульяновской области лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи, включенным в территориальную программу ОМС, по способам, тарифам, действующим на территории Ульяновской области.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ульяновской области (далее - Комиссия) между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Комиссия рассматривает предложения по перераспределению установленных объемов предоставления медицинской помощи.

В целях оценки исполнения плановых объемов медицинской помощи медицинские организации определяют квартальную и месячную долю объемов медицинской помощи и осуществляют мониторинг их выполнения.

Результаты мониторинга учитываются при формировании Заявки на изменение объемов медицинской помощи медицинских организаций.

Финансовые средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, аккумулируются в ТФОМС Ульяновской области.

ТФОМС Ульяновской области производит финансирование СМО по дифференцированному подушевому нормативу финансового обеспечения, которые из полученных средств оплачивают медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями в рамках Территориальной программы ОМС.

Медицинские организации, работающие в сфере ОМС, используют тарифы по ОМС на медицинскую помощь, утвержденные в установленном порядке и применяют их для определения стоимости оказанной медицинской помощи и формирования реестров счетов и счетов, которые предоставляются в ТФОМС Ульяновской области.

В случае если гражданин сменил в течение периода лечения страховую медицинскую организацию, оплату производит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.

В случае если пациент не был застрахован на дату начала лечения, оплату производит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.

Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь формируются в медицинских организациях на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и главным бухгалтером и/или в электронном виде, подписанные электронной цифровой подписью в соответствии с действующим законодательством.

Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи представляются медицинскими организациями в ТФОМС Ульяновской области в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

СМО производят оплату счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь медицинскими организациями из полученных от ТФОМС Ульяновской области финансовых средств в соответствии с установленным способом оплаты медицинской помощи по утвержденным тарифам ОМС.

При нехватке средств на оплату медицинской помощи СМО имеют право обратиться в ТФОМС Ульяновской области за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса, в соответствии с действующим законодательством.

Оплата конкретной медицинской организации медицинской помощи, оказанной в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, входящих в Территориальную программу ОМС, осуществляется при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между ТФОМС Ульяновской области, страховыми медицинскими организациями и медицинской организацией.

Проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения осуществляется в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", определяющего порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения.

Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно:

1) в качестве самостоятельного мероприятия;

2) в рамках диспансеризации;

3) в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации).

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Диспансеризация проводится:

1) 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно;

2) ежегодно в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных категорий граждан, включая:

а) инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

б) лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

в) бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

г) работающих граждан, не достигших возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающих граждан, являющихся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет.

Гражданин проходит профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь.

Диспансеризация проводится в два этапа.

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, риска пагубного употребления алкоголя, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определения группы здоровья, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами (врачом-неврологом, врачом-хирургом, врачом - акушером-гинекологом, врачом-отоларингологом, врачом-офтальмологом) для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации.

Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния).

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными и подлежит оплате в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказание гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа) в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови, которые проводятся в соответствии с приложением N 2 к Порядку проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения".

Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение) в соответствии с объемом медицинских исследований.

При проведении ежегодной диспансеризации инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) работающих граждан, не достигших возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающих граждан, являющихся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет оплата первого этапа диспансеризации при использовании способа оплаты по тарифу за комплексное посещение осуществляется в соответствии с тарифами, представленными в настоящем Тарифном соглашении для соответствующих групп взрослого населения, определенных для лиц ближайшей половозрастной категории.

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации могут проводиться мобильными медицинскими бригадами, осуществляющими свою деятельность в соответствии с Правилами организации деятельности мобильной медицинской бригады, предусмотренными приложением N 8 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н.

Оплата II этапа диспансеризации осуществляется по тарифам на посещения с иными целями по специальностям тех врачей, которые участвовали в консультировании в рамках проведения данного этапа диспансеризации, а также по тарифам на отдельно выделенные медицинские услуги, в случаях их проведения.

Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в амбулаторных условиях включается в подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи.

Направлениями использования телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи являются:

- дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой;

- дистанционное взаимодействие медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями.

В стационарных условиях и в условиях дневного стационара медицинская помощь с применением телемедицинских технологий включается в стоимость законченного случая лечения, рассчитанного на основе КСГ.

Средства ОМС используются медицинскими организациями по целевому назначению в соответствии со структурой утвержденного тарифа по ОМС.

3.2. Размер тарифов в части медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

3.2.1. Средний подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС и составляет:

- для проведения профилактических медицинских осмотров - 544,86 рубля;

- для проведения диспансеризации - 830,92 рубля;

- при посещении с иными целями - 757,74 рубля;

- при посещении по неотложной медицинской помощи - 415,80 рубля.

- при обращении по поводу заболевания - 3125,57 рубля, включая средние нормативы финансовых затрат на проведение одного исследования:

а) компьютерной томографии - 129,39 рубля;

б) магнитно-резонансной томографии - 63,64 рубля;

в) ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы - 49,13 рубля;

г) эндоскопического диагностического исследования - 29,35 рубля;

д) молекулярно-генетического исследования с целью диагностики онкологических заболеваний - 8,15 рублей;

е) патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии - 27,27 рубля;

ж) тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) - 110,09 рубля;

- диспансерное наблюдение - 332,04 рубля;

- медицинская реабилитация - 58,81 рубля.

Средний подушевой норматив финансирования медицинской помощи, на прикрепившихся лиц, составляет 6006,92 рубля.

3.2.2. Размер базового подушевого норматива финансирования в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, форм оказания медицинской помощи, единиц объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу (с учетом коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования при оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях - 0,237663406) составляет 1429,89 рублей.

3.2.3. Тарифы, применяемые для оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (Приложения N 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11):

а) посещений Центров здоровья;

б) посещений с иными целями;

в) обращений по поводу заболевания;

г) неотложной помощи;

д) стоматологической помощи;

ж) отдельно выделенные услуги (в том числе, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, молекулярно-генетические исследования, патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии и тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19));

е) услуги диализа;

з) комплексные посещения для проведения профилактических медицинских осмотров, комплексные посещения для проведения диспансеризации определенных групп взрослого и детского населения, комплексное посещение диспансерного наблюдения.

3.2.4. Тарифы для возмещения медицинским организациям расходов, связанных с оказание отдельных медицинских услуг сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, отдельным категориям граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, членам их семей и лицам, находящимся на их иждивении медицинской помощи (Приложение N 12).

3.2.5. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива используются для расчета финансового норматива на одно застрахованное лицо в месяц, предусматривающий различия в затратах на оказание медицинской помощи по отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола и возраста.

Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в Ульяновской области распределяется на следующие половозрастные группы:

ноль - один год мужчины/женщины;

один год - четыре года мужчины/женщины;

пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

Затем на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи), оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период, и о численности застрахованных лиц за данный период рассчитываются половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива для каждой половозрастной группы застрахованных лиц.

Половозрастные коэффициенты
дифференциации амбулаторно-поликлинической помощи на 2023 год

Возрастные группы	Пол	Половозрастные коэффициенты дифференциации амбулаторно-поликлинической помощи
0 - 1	М	1,48250
0 - 1	Ж	1,42573
1 - 4	М	2,16420
1 - 4	Ж	2,14257
5 - 17	М	1,62064
5 - 17	Ж	1,67922
18 - 64	М	0,44409
18 - 64	Ж	1,04862
65 и старше	М	1,60000
65 и старше	Ж	1,60000

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива рассчитываются ТФОМС Ульяновской области не реже одного раза в год.

3.3. Размер тарифов в части медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

3.3.1. Средний подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, составляет 6 720,39 рублей.

Базовая ставка на оплату медицинской помощи оказываемой в условиях круглосуточного стационара по обязательному медицинскому страхованию по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) установлена в размере 26541,02 рубля (Приложение N 13).

Базовая ставка рассчитывается по формуле:

.

СПК рассчитывается по формуле:

.

При расчете базовой ставки в качестве параметра Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) использует сумму, характеризующую вклад коэффициента сложности лечения пациента в совокупный объем средств на оплату медицинской помощи:

,

где:

КСЛП размер КСЛП, применяемый при оплате i-го случая оказания медицинской помощи в 2022 году.

* - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице).

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка) - 26541,02 руб.;

НФЗ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи - 40832,35 руб.;

КП = 26541,02 / 40832,35 = 0,65.

3.3.2. Перечень клинико-статистических групп и установленные коэффициенты относительной затратоемкости, коэффициенты специфики для определения стоимости КСГ по медицинской помощи в условиях круглосуточных стационаров и стоимость законченного случая лечения по клинико-статистическим группам в условиях круглосуточного стационара в зависимости от оказания уровня медицинской помощи приведена, приведены в Приложении N 14.

Значение коэффициента уровня медицинской организации составляет:

1) для медицинских организаций 1-го уровня - 0,9;

2) для медицинских организаций 2-го уровня - 1,05;

3) для медицинских организаций 3-го уровня - 1,25.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС Ульяновской области в части оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по уровням оказания медицинской помощи представлен в Приложение N 15.

3.3.3. В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 90% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 100% от стоимости КСГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 30% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 80% от стоимости КСГ.

3.3.4. Нормативы финансовых затрат на единицу объема в стационарных условиях с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи (Приложение N 16).

3.4. Размер тарифов в части медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара.

3.4.1. Средний подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, составляет 1699,87 рублей.

Базовая ставка на оплату медицинской помощи оказываемой в условиях дневного стационара по ОМС по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ), установлена в размере 15029,10 рублей (Приложение N 17).

Базовая ставка рассчитывается по формуле:

.

СПК рассчитывается по формуле:

.

При расчете базовой ставки в качестве параметра Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) использует сумму, характеризующую вклад коэффициента сложности лечения пациента в совокупный объем средств на оплату медицинской помощи:

,

где:

КСЛП размер КСЛП, применяемый при оплате i-го случая оказания медицинской помощи в 2022 году.

* - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице).

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка) - 15029,10 руб.;

НФЗ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи - 25048,50 руб.;

КП = 15029,10 / 25048,5 = 0,6.

3.4.2. Перечень клинико-статистических групп и установленные коэффициенты относительной затратоемкости, коэффициенты специфики для определения стоимости КСГ по медицинской помощи в условиях дневных стационаров и стоимость законченного случая лечения по клинико-статистическим группам в условиях дневного стационара в зависимости от оказания уровня медицинской помощи приведена, приведены в Приложении N 18.

На территории Ульяновской области коэффициент уровня медицинской организации в условиях дневного стационара не установлен. При расчете стоимости одного случая лечения в условиях дневного стационара значение параметра коэффициента уровня принимается равным 1;

Коэффициент сложности лечения пациента в условиях дневного стационара не установлен. При расчете стоимости одного случая лечения в условиях дневного стационара значение параметра КСЛП при расчете стоимости законченного случая лечения принимается равным 0.

3.4.3. В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 90% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 100% от стоимости КСГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 30% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 80% от стоимости КСГ.

3.5. Размер тарифов в части скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации.

3.5.1. Средний подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, составляет 932,49 рублей.

Коэффициент приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования составляет 0,986359103.

3.5.2. Размер базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи - 919,77 рубля.

3.5.3. Тарифы на оплату единиц объема медицинской помощи (вызов скорой медицинской помощи), применяемые, в том числе для осуществления межтерриториальных расчетов приведены в Приложении N 20 к настоящему Тарифному соглашению.

Тарифы на 1 вызов скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии (Т _СМПТР) определяются по следующей формуле:

, где:

- тариф на 1 вызов скорой медицинской помощи (врачебная бригада без проведения тромболитической терапии).

- размер средств, направляемых на приобретение лекарственных препаратов, используемых для проведения тромболитической терапии при оказании скорой медицинской помощи:

- препарат Метализе - 60379,00 руб.;

- препарат Фортелизин (в количестве 3 флаконов) - 50493,30 рублей.

3.5.4. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива используются для расчета финансового норматива на одно застрахованное лицо в месяц, предусматривающий различия в затратах на оказание медицинской помощи по отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола и возраста.

Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации распределяется на следующие половозрастные группы:

ноль - один год мужчины/женщины;

один год - четыре года мужчины/женщины;

пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

Затем на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи), оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период, и о численности застрахованных лиц за данный период рассчитываются половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива для каждой половозрастной группы застрахованных лиц.

Половозрастные коэффициенты
дифференциации скорой медицинской помощи на 2023 год

Возрастные группы	Пол	Половозрастные коэффициенты дифференциации скорой медицинской помощи
0 - 1	М	0,85479
0 - 1	Ж	0,76823
1 - 4	М	1,80385
1 - 4	Ж	1,59974
5 - 17	М	0,59335
5 - 17	Ж	0,55976
18 - 64	М	0,70210
18 - 64	Ж	0,75467
65 и старше	М	1,94228
65 и старше	Ж	2,20763

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива рассчитываются ТФОМС Ульяновской области не реже одного раза в год.

При определении дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи, значения коэффициентов:

- дифференциации (КД), для всех медицинской организации принимается равным 1;

- уровня (КУмо), для всех медицинских организаций принимается равным 1;

- дифференциации (КДпн), учитывающий особенности расселения и плотность населения, транспортную доступность медицинских организаций, климатические и географические особенности отдельных территорий Ульяновской области, для всех всех# медицинских организаций принимается равным 1.

3.6. Доли заработной платы в структуре затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Высокотехнологичная медицинская помощь оплачивается с применением коэффициента дифференциации к доле заработной платы в составе норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи:

1 группа - 34%; 2 группа - 39%; 3 группа - 22%; 4 группа - 31%; 5 группа - 7%; 6 группа - 50%; 7 группа - 34%; 8 группа - 49%; 9 группа - 28%; 10 группа - 25%; 11 группа - 20%; 12 группа - 18%; 13 группа - 17%; 14 группа - 38%; 15 группа - 29%; 16 группа - 22%; 17 группа - 31%; 18 группа - 27%; 19 группа - 55%; 20 группа - 37%; 21 группа - 23%; 22 группа - 38%; 23 группа - 36%; 24 группа - 35%; 25 группа - 26%; 26 группа - 20%; 27 группа - 45%; 28 группа - 35%; 29 группа - 35%; 30 группа - 25%; 31 группа - 39%; 32 группа - 23%; 33 группа - 34%; 34 группа - 22%; 35 группа - 19%; 36 группа - 36%; 37 группа - 56%; 38 группа - 50%; 39 группа - 44%; 40 группа - 54%; 41 группа - 46%; 42 группа - 34%; 43 группа - 20%; 44 группа - 17%; 45 группа - 14%; 46 группа - 10%; 47 группа - 10%; 48 группа - 9%; 49 группа - 17%; 50 группа - 15%; 51 группа - 38%; 52 группа - 17%; 53 группа - 52%; 54 группа - 18%; 55 группа - 15%; 56 группа - 25%; 57 группа - 33%; 58 группа - 23%; 59 группа - 45%; 60 группа - 9%; 61 группа - 29%; 62 группа - 32%; 63 группа - 20%; 64 группа - 27%; 65 группа - 32%; 66 группа - 17%; 67 группа - 32%.

3.7. Доли заработной платы и прочих расходов в структуре затрат по перечню групп заболеваний, состояний, в том числе КСГ.

В стационарных условиях:

Слинговые операции при недержании мочи - 30,45%.

Лечение дерматозов с применением наружной терапии - 97,47%.

Лечение дерматозов с применением наружной терапии, физиотерапии, плазмафереза - 98,49%.

Лечение дерматозов с применением наружной и системной терапии - 99,04%.

Лечение дерматозов с применением наружной терапии и фототерапии - 98%.

Коронавирусная инфекция COVID-19:

уровень 1 - 91,12%;

уровень 2 - 61,3%;

уровень 3 - 63,24%;

уровень 4 - 77,63%.

Прочие операции при ЗНО:

уровень 1 - 28,13%;

уровень 2 - 39,56%.

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей):

уровень 1 - 57,99%;

уровень 2 - 37,81%;

уровень 3 - 20,99%;

уровень 4 - 29%;

уровень 5 - 25,84%;

уровень 6 - 8,65%;

уровень 7 - 9,64%;

уровень 8 - 8,3%;

уровень 9 - 8,25%;

уровень 10 - 5,81%;

уровень 11 - 6,36%;

уровень 12 - 3,72%;

уровень 13 - 2,34%;

уровень 14 - 2,11%;

уровень 15 - 1,59%;

уровень 16 - 1,25%;

уровень 17 - 0,99%;

уровень 18 - 0,75%;

уровень 19 - 0,56%.

Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией:

уровень 2 - 87,08%;

уровень 3 - 88,84%;

уровень 4 - 87,05%;

уровень 5 - 88,49%;

уровень 6 - 46,03%;

уровень 7 - 26,76%.

ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 1 - 3) - 79,86%.

ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые:

уровень 1 - 32,82%;

уровень 2 - 52,81%;

уровень 3 - 62,16%;

уровень 4 - 6,34%;

уровень 5 - 19,39%;

уровень 6 - 29,64%.

Замена речевого процессора - 0,74%.

Операции на органе зрения:

(факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ) - 14,38%.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация - 27,22%.

Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами:

уровень 1 - 0%;

уровень 2 - 0%;

уровень 3 - 0%.

Радиойодтерапия - 70,66%.

Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции:

уровень 1 - 5,85%;

уровень 2 - 4,58%.

Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов:

инициация - 34,5%;

уровень 1 - 73,21%;

уровень 2 - 55,98%;

уровень 3 - 46,89%;

уровень 4 - 35,9%;

уровень 5 - 28,65%;

уровень 6 - 21,07%;

уровень 7 - 17,05%;

уровень 8 - 14,57%;

уровень 9 - 11,77%;

уровень 10 - 10,39%;

уровень 11 - 8,43%;

уровень 12 - 6,21%;

уровень 13 - 4,29%;

уровень 14 - 3,46%;

уровень 15 - 2,78%;

уровень 16 - 1,84%;

уровень 17 - 0,92%;

уровень 18 - 0,85%;

уровень 19 - 0,44%;

уровень 20 - 0,21%.

Посттрансплантационный период после пересадки костного мозга - 62,44%.

В условиях дневного стационара:

Экстракорпоральное оплодотворение:

уровень 1 - 16,4%;

уровень 2 - 20,87%;

уровень 3 - 18,27%;

уровень 4 - 17,59%.

Лечение дерматозов с применением наружной терапии - 97,44%.

Лечение дерматозов с применением наружной терапии, физиотерапии, плазмафереза - 96,3%.

Лечение дерматозов с применением наружной и системной терапии - 98,27%.

Лечение дерматозов с применением наружной терапии и фототерапии - 98,2%.

Лечение хронического вирусного гепатита C:

уровень 1 - 10,88%;

уровень 2 - 7,36%;

уровень 3 - 5,17%;

уровень 4 - 3,57%.

Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей):

уровень 1 - 28,92%;

уровень 2 - 13,19%;

уровень 3 - 14,85%;

уровень 4 - 28,77%;

уровень 5 - 13,39%;

уровень 6 - 4,88%;

уровень 7 - 15,23%;

уровень 8 - 15,06%;

уровень 9 - 14,14%;

уровень 10 - 23,12%;

уровень 11 - 20,53%;

уровень 12 - 4,11%;

уровень 13 - 9,84%;

уровень 14 - 7,29%;

уровень 15 - 3,48%;

уровень 16 - 5,64%;

уровень 17 - 6,61%;

уровень 18 - 0,22%;

уровень 19 - 0,36%.

Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией:

уровень 1 - 78,38%;

уровень 3 - 82,64%;

уровень 4 - 31,86%;

уровень 5 - 16,69%.

ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 1 - 4) - 62,1%.

ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые:

уровень 1 - 6,02%;

уровень 2 - 19,12%;

уровень 3 - 31,71%;

уровень 4 - 41,49%;

уровень 5 - 0,65%;

уровень 6 - 2,59%;

уровень 7 - 7,35%;

уровень 8 - 10,33%.

Замена речевого процессора - 0,23%.

Операции на органе зрения: (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ) - 10,32%.

Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции:

уровень 1 - 1,09%;

уровень 2 - 0,51%.

Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов:

инициация - 13%;

уровень 1 - 19,19%;

уровень 2 - 9,47%;

уровень 3 - 5,42%;

уровень 4 - 4,05%;

уровень 5 - 2,88%;

уровень 6 - 2,29%;

уровень 7 - 1,83%;

уровень 8 - 8,51%;

уровень 9 - 1,19%;

уровень 10 - 0,98%;

уровень 11 - 9,32%;

уровень 12 - 0,63%;

уровень 13 - 6,2%;

уровень 14 - 2,11%;

уровень 15 - 0,29%;

уровень 16 - 0,19%;

уровень 17 - 0,09%;

уровень 18 - 0,08%;

уровень 19 - 0,04%;

уровень 20 - 0,02%.

<***> В том числе для случаев введения медицинской организацией лекарственных препаратов предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента из иных источников финансирования (за исключением лекарственных препаратов приобретенных пациентом или его представителем за счет личных средств).

3.8. Структура тарифов на оплату медицинской помощи.

Структура тарифов на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу, а также допускается приобретение основных средств (медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн. рублей при отсутствии у медицинской организации не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 204 приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" при отсутствии у медицинской организации в течение трех месяцев просроченной кредиторской задолженности за счет средств обязательного медицинского страхования с ограничением платежа в размере до одного миллиона рублей в год за один объект лизинга. В случае наличия у медицинской организации просроченной кредиторской задолженности в течение трех месяцев, то расходы на финансовую аренду объектов (лизинг) или приобретение предмета лизинга включаются в размере, не превышающем ста тысяч рублей.

При формировании тарифов за счет средств ОМС учитываются нормативные затраты лечебных, параклинических и вспомогательных подразделений медицинских организаций, обеспечивающих оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденными в установленном порядке объемами медицинской помощи по Территориальной программе ОМС (за исключением служб и подразделений медицинских организаций, деятельность которых не оплачивается за счет средств ОМС).

С целью предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи за счет средств ОМС, фактически поступивших в медицинскую организацию, осуществляются расходы по оплате диагностических (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования или их недостаточности), консультативных и иных медицинских услуг, закупаемых в других медицинских организациях. Взаиморасчеты медицинских организаций осуществляются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации на основании заключаемых договоров.

При формировании тарифов в части оплаты труда работников медицинских организаций не учитываются и в структуру тарифа не входят:

- доплаты к заработной плате, выплаты стимулирующего характера работников медицинских организаций, установленные сверх размеров, утвержденных нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Ульяновской области;

- оплата труда работников медицинских организаций по специальностям, не оплачиваемым из средств ОМС (врач-дерматовенеролог при заболеваниях, передаваемых половым путем, врач-психиатр-нарколог, врач-психиатр, врач-психотерапевт, врач-фтизиатр, медицинская сестра врача-дерматовенеролога, медицинская сестра врача психиатра-нарколога, медицинская сестра врача-психиатра, медицинская сестра врача-психотерапевта, медицинская сестра врача-фтизиатра);

- должности врачебного, среднего, младшего медицинского и прочего персонала, не предусмотренные номенклатурой должностей медицинских работников и прочего персонала медицинских организаций);

- оплата труда специалистов с высшим и средним медицинским образованием, оказывающих медицинскую помощь, не предусмотренную разрешением на медицинскую деятельность (лицензией) и (или) не имеющих действующих сертификатов по соответствующей специальности (за исключением медицинских работников, замещающих должности врача-стажера, на период прохождения в установленном порядке профессиональной переподготовки и получения сертификата по соответствующей специальности);

- оплата труда штатных единиц, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и (или) нормативными правовыми актами Ульяновской области, регламентирующими структуру медицинских организаций, штатную численность работников.

Приобретение лекарственных препаратов осуществляется в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденным распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи", Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", стандартами медицинской помощи.

Приобретение лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи, перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, осуществляется на основании решения врачебной комиссии медицинской организации. Приобретение перевязочных средств осуществляется в соответствии с рекомендованными нормативами потребления, утвержденными приказом Министерства здравоохранения СССР от 28.08.1985 N 1145.

За счет средств ОМС не оплачиваются расходы на:

- предоставление иных государственных и муниципальных услуг (работ), предусмотренных стандартами и порядками оказания медицинской помощи в паталогоанатомических отделениях многопрофильных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС (за исключением финансового обеспечения проведения гистологических и цитологических исследований пациентов, которые осуществляются за счет средств ОМС);

- услуги по транспортировке пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно;

- приобретение иммунобиологические препараты для иммунопрофилактики заболеваний в соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней";

- приобретение туберкулина, используемого для проведения туберкулинодиагностики.

В состав тарифа на оплату амбулаторной медицинской помощи, оказываемой консультативными поликлиниками (консультативный прием), включены расходы на посещение врача-специалиста и расходы на оказание медицинских услуг с лабораторной, диагностической и/или лечебной целью.

В состав тарифа случая лечения по КСГ дневных стационаров, организованных для оказания медицинской помощи больным психоневрологического профиля, детям, включаются расходы на питание.

В состав тарифа случая лечения по КСГ, норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи при оказании ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП при оказании медицинской помощи детям в стационарных условиях включаются затраты на предоставление спального места и питания одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя, находившегося с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний.

В состав тарифа посещений в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме входят расходы на обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами с целью снятия неотложного состояния пациента.

В состав тарифа на отдельно выделенную медицинскую услугу "Комплексная услуга в приемном отделении без последующей госпитализации, 1 категория, 2 категория" включены расходы на прием врача-специалиста (врачей-специалистов) и расходы на оказание лабораторных и диагностических мероприятий, в том числе проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и т.д.

При формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь применяются тарифы, действующие на дату завершения случая лечения, указанную в медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, талон амбулаторного пациента и т.д.).