Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства образования и науки Тамбовской области от 12 января 2023 г. N 48 "Об утверждении форм документов, представляемых соискателями лицензии (лицензиатами) и используемых министерством образования и науки Тамбовской области в процессе лицензирования образовательной деятельности"
- Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)
Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)
Приложение N 3
к приказу
министерства образования
и науки Тамбовской области
от 12.01.2023 N 48
Министерство образования и науки
Тамбовской области
________________________________
наименование лицензирующего
органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
образовательной деятельности
(для юридического лица)
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на
осуществление образовательной деятельности
от "___"_____________ 20___ г регистрационный N ___________________,
дата выдачи
выданной _______________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _______________________________________________________________
(указывается в зависимости от основания для внесения изменений
в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности):
а) реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
б) реорганизацией юридических лиц в форме присоединения;
в) реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением наименования филиала лицензиата;
е) изменением адреса места нахождения лицензиата;
ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;
з) изменением места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиатом (нужное указать):
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по
адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному
(не указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной
деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в
реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
и) изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ
(нужное указать):
- при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых
образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на
осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения реализации образовательной (образовательных)
программы (программ), указанной (указанных) в реестре лицензий на
осуществление образовательной деятельности;
к) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в
филиале (филиалах), не указанном (не указанных) в реестре лицензий на
осуществление образовательной деятельности;
л) изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре
лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий,
специальностей и направлений подготовки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата
(лицензиатов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности,
выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату
(лицензиатам) <1>
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их) лицензию(ии)
на осуществление образовательной деятельности реорганизованному
(реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________
Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________
_________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый
государственный реестр юридических лиц <2> ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или
листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, в случае
внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех
соответствующих документов)
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________
Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
_________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата, указанный (указанные) в реестре лицензий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную
деятельность и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать
место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые
указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо
него при его отсутствии <3>
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная
деятельность, а также дата, с которой фактически она прекращена <4> _____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об образовательных программах, реализация которых прекращается
(выбираются и заполняются соответствующие таблицы) <5>:
|
Общее образование | |
|
N п/п |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
|
Дополнительное образование | |
|
N п/п |
Подвиды |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
Сведения о новых образовательных программах (выбираются и заполняются
соответствующие таблицы) <6>:
|
Общее образование | |
|
N п/п |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
|
Дополнительное образование | |
|
N п/п |
Подвиды |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
Сведения о новых наименованиях образовательных программ <7>:
|
Профессиональное образование | |||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Номер телефона лицензиата _______________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места
нахождения филиала лицензиата <8> _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту
нахождения филиала ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки лицензиата на учет в налоговом органе
по месту нахождения филиала)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата, указанный (указанные) в реестре лицензий ____________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную
деятельность и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать
место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые
указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо
него при его отсутствии <3> _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная
деятельность, а также дата, с которой фактически прекращена
образовательная деятельность <4>
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об образовательных программах, реализация которых прекращается
(выбираются и заполняются соответствующие таблицы) <5>:
|
Общее образование | |
|
N п/п |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
|
Дополнительное образование | |
|
N п/п |
Подвиды |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
Сведения о новых образовательных программах (выбираются и заполняются
соответствующие таблицы) <6>:
|
Общее образование | |
|
N п/п |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
|
Дополнительное образование | |
|
N п/п |
Подвиды |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
Сведения о новых наименованиях образовательных программ <7>:
|
Профессиональное образование | |||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Номер телефона филиала лицензиата _______________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ______________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной
форме: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).
Прошу направить выписку из реестра лицензий:
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).
Дата заполнения "___"_______________ 20___ г
__________________________________ _________ ____________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя юридического лица или (при наличии)
иного лица, имеющего право руководителя
действовать от имени юридического юридического лица или
лица) иного лица, имеющего
право действовать от
имени юридического лица)
М.П.
-----------------------------
<1> При внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией юридических лиц в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.
<2> Раздел заполняется при внесении изменений в реестр лицензий в связи с реорганизацией юридических лиц в форме преобразования, в форме присоединения, в форме слияния; изменением наименования лицензиата; изменением наименования филиала лицензиата; изменением адреса места нахождения лицензиата; изменением адреса места нахождения филиала лицензиата.
<3> Раздел заполняется при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (не указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, а также при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности.
<4> Раздел заполняется при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности.
<5> Раздел заполняется при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в случае прекращения реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности. Незаполненные таблицы удаляются.
<6> Раздел заполняется при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности. Незаполненные таблицы удаляются.
<7> Раздел заполняется при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий
<8> Раздел заполняется при наличии у лицензиата филиала (филиалов). Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
-----------------------------