Приложение N 2.Заявление о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование земельных участков, находящихся в муниципальной собственности либо государственная собственность на которые не разграничена, без проведения торгов

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                             Главе Великоустюгского

                                             муниципального округа

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование

   земельных участков, находящихся в муниципальной собственности

          либо государственная собственность на которые

            не разграничена, без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок.

Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращённое наименование
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер испрашиваемого участка
Адрес (местоположение) испрашиваемого земельного участка
Испрашиваемый вид права на земельный участок
Цель использования земельного участка
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

     Способ выдачи документов (нужное отметить):

      лично                     направление посредством почтового

                                  отправления с уведомлением

      по электронной почте      в личном кабинете на Едином портале *

Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

и т.д.

------------------------------

* в случае если заявление подано посредством Единого портала.

------------------------------

"___" _______________ 20___ г.                     ______________________

          (дата)                                          (подпись)

М.П.