Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги по установлению опеки или попечительства над детьми, оставшимися без попечения родителей

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление опеки,
попечительства (в том числе
предварительные опека и
попечительство), освобождение
опекуна (попечителя) от
исполнения своих обязанностей в
отношении несовершеннолетних граждан"

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги по установлению опеки или попечительства над детьми, оставшимися без попечения родителей

                                        В орган опеки и попечительства от

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

Заявление гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах*

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

               (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается    полный    адрес   места  жительства,  подтвержденный

регистрацией  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк;

    граждане  относящиеся к коренным малочисленным народам Российской

 Федерации  и  не   имеющие места, где они постоянно или преимущественно

  проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают

  сведения о регистрации по  месту жительства  в одном из поселений (по

  выбору этих граждан), находящихся в  муниципальном районе, в границах

             которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

    Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                         ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом, пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

  (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в

      том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                         Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

                                  (указывается при наличии)

     Сведения  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования

     ______ не имел и не имею  судимости  за  преступления против жизни и

здоровья,    свободы,    чести    и   достоинства    личности,    половой

неприкосновенности   и   половой   свободы   личности,   против  семьи  и

несовершеннолетних, здоровья населения  и  общественной нравственности, а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

     ______ не подвергался и не подвергаюсь  уголовному  преследованию за

преступления  против  жизни  и  здоровья,  свободы, чести  и  достоинства

личности,  половой  неприкосновенности и половой свободы личности, против

семьи   и   несовершеннолетних,   здоровья   населения   и   общественной

нравственности,  а  также   против   общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества

     ______ не имею неснятую или  непогашенную  судимость  за  тяжкие или

особо тяжкие преступления

     Сведения  о  получаемой  пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                    пенсионные выплаты)

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

     ______ прошу выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  опекуном

(попечителем)

     ______ прошу выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  приемным

родителем

     ______ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

     ______ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                      месяц, год рождения)

     ______ прошу передать мне под опеку  (попечительство)  на возмездной

основе

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                         месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

   подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка

 оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

Я, ______________________________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем заявлении и предоставленных мною документах. Я

предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверных либо

искаженных сведений.

                                                      ___________________

                                                        (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     ______ краткая автобиография

     ______ справка с  места  работы  с  указанием  должности  и  размера

средней заработной платы  за  последние 12 месяцев и (или) иной документ,

подтверждающий доход,  или  справка с места работы  супруга  (супруги)  с

указанием должности и размера  средней заработной платы  за  последние 12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги);

     ______ заключение  о  результатах  медицинского  освидетельствования

граждан,   намеревающихся   усыновить   (удочерить)   взять   под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, по форме N 164/у **;

     ______ копия свидетельства о браке;

     ______ письменное согласие членов семьи на прием  ребенка  (детей) в

семью;

     ______ копия свидетельства  о  прохождении  подготовки  лиц желающих

принять на воспитание  в свою  семью  ребенка, оставшегося без  попечения

родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за

исключением близких родственников  ребенка, а также лиц, которые являются

или являлись  усыновителями  и в  отношении  которых  усыновление не было

отменено, и лиц, которые  являются  или являлись опекунами (попечителями)

детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них

обязанностей);

     ______ документы,   подтверждающие   ведение    кочевого   и   (или)

полукочевого  образа  жизни,  выданные  органом  местного  самоуправления

соответствующего муниципального района;

     ______ заключение органа опеки и  попечительства,  выданное по месту

жительства гражданина(-ан), о  возможности  гражданина  быть усыновителем

или опекуном (попечителем) (при наличии).

Начальник группы опеки и попечительства

Ю.Г. Матвиевская

Председатель комитета

И.П. Молоканова

Заместитель Главы администрации

В.М. Миронова

------------------------------

* Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, утверждена приказом Минпросвещения России от 10 января 2019 г. N 4 "О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан"

** Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или иную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).

------------------------------