Приложение N 2. Форма проверочного листа (списка контрольных вопросов), применяемую при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве в отношении объектов дорожного сервиса, расположенных в границах полос отвода и (или) придорожных полос автомобильных дорог регионального и межмуниципального значения

Приложение N 2
к приказу департамента
автомобильных дорог и
транспорта правительства
Еврейской автономной области
от 09.02.2023 N 14

QR - код

Форма проверочного листа
(списка контрольных вопросов)

Департамент автомобильных дорог и транспорта правительства

Еврейской автономной области

(наименование контрольного (надзорного) органа))

Региональный государственный контроль (надзор) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

(наименование вида контроля)

_____________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа)

1. Вид контрольного (надзорного) мероприятия

_____________________________________________________________________

2. Дата заполнения проверочного листа

_____________________________________________________________________

3. Объект регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Реквизиты решения департамента автомобильных дорог и транспорта правительства Еврейской автономной области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

7. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия

______________________________________________________________________

8. Должность, фамилия и инициалы должностного лица департамента автомобильных дорог и транспорта правительства Еврейской автономной области, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований

N п/п	Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований	Нормативные правовые акты	Вывод о соблюдении или несоблюдении обязательных требований			Примечание (подлежит обязательному заполнению в случае заполнения графы "Неприменимо")
			Да	Нет	Неприменимо
1.	Предоставляются ли минимально-необходимые услуги, оказываемые на объектах дорожного сервиса?	Часть 2 статьи 22 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", постановление Правительства Российской Федерации от 28.10.2020 N 1753 "О минимально необходимых для обслуживания участников дорожного движения требованиях к обеспеченности автомобильных дорог общего пользования федерального, регионального или межмуниципального, местного значения объектами дорожного сервиса, размещаемыми в границах полос отвода автомобильных дорог, а также требованиях к перечню минимально необходимых услуг, оказываемых на таких объектах дорожного сервиса"
2.	Соответствует ли размещение объектов дорожного сервиса в границах полосы отвода автомобильной дороги документации по планировке территории и требованиям технических регламентов?	Часть 1 статьи 22 Федерального закона от 08.11.2008 N 257-ФЗ (далее - Федеральный закон N 257-ФЗ)
3.	Объект дорожного сервиса