I. Раздел "Общие положения"

I. Раздел "Общие положения"

Информация об изменениях:

Пункт 1.1 изменен с 1 января 2023 г. - Дополнительное соглашение к тарифному соглашению о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Магаданской области в 2023 году от 6 февраля 2023 г. N 1

См. предыдущую редакцию

1.1. Тарифное соглашение о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Магаданской области (далее - Соглашение), разработано в соответствии с:

- Конституцией Российской Федерации;

- Гражданским кодексом Российской Федерации;

- Бюджетным кодексом Российской Федерации;

- Трудовым кодексом Российской Федерации;

- Налоговым кодексом Российской Федерации;

- Федеральным законом от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- Указом Президента РФ от 07.05.2012 N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики";

- Постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

- постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 N 2947 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов";

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного постановления следует читать как "N 2497"

- приказом Приказ Минздравмедпрома РФ от 05.04.1996 N 128 "О дополнении к приказу Минздрава РСФСР от 02.08.1991 N 132 "О совершенствовании службы лучевой диагностики";

- приказом Минздравмедпрома РФ от 31.05.1996 N 222 "О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации";

- приказом Минздрава РФ от 25.12.1997 N 380 "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения";

- приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака";

- приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи";

- приказом Минздрава России от 06.08.2013 N 529н "Об утверждении номенклатуры медицинских организаций";

- приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.02.2013 г. N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации";

- приказом Минздрава России от 21.04.2022 N 275н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью";

- приказом Минздрава России от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних";

- приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг";

- приказом Минздрава России от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения";

- приказом Минздрава России от 01.07.2021 N 698н "Порядок направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке";

- приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования";

- приказом Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения";

- приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

- Приказ Минздрава России от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми";

- Законом Магаданской области от 28.11.2022 N 2764-ОЗ "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Магаданской области на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов";

- Постановлением Правительства Магаданской области от 29.12.2021 г. N 1099-пп "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Магаданской области на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов";

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "29.12.2021 г." имеется в виду "29.12.2022 г."

- письмом Минздрава России от 26.01.2023 N 31-2/И/2-1075 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" (вместе с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России N 31-2/И/2-1075, ФФОМС N 00-10-26-2-06/749 26.01.2023;

- письмом Минздрава России от 30.01.2023 N 31-2/И/2-1287 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 - 2025 годы"."

1.2. Основные термины и определения.

ОМС	- обязательное медицинское страхование
ТПОМС	- Территориальная программа обязательного медицинского страхования
Программа	- Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. N 2497
Соглашение	- Тарифное соглашение о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Магаданской области
Правила ОМС	- Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования
СМО	- Страховая медицинская организация
МО	- Медицинская организация
Комиссия	- Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования
МКБ-10	- Международная классификация болезней
КСГ	- Клинико-статистическая группа
КПГ	- Клинико-профильная группа
УЕТ	- Условная единица трудоемкости при оказании стоматологической помощи
ВМП	- Высокотехнологичная медицинская помощь
МЭК	- Медико-экономический контроль
МЭЭ	- Медико-экономическая экспертиза
ЭКМП	- Экспертиза качества медицинской помощи
ТФОМС	- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Магаданской области
Минздрав Магаданской области	- Министерство здравоохранения и демографической политики Магаданской области
ФОМС	- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
СМП	- Скорая медицинская помощь
Методические рекомендации	- Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленные в субъекты Российской Федерации совместным письмом от Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Группировщик	- Файлы в формате Excel "Расшифровка групп", являющие Приложением 6 и 7 к Методическим рекомендациям, содержащие соответствующие справочники, регламентирующие процесс отнесения случая к КСГ.

1.3. Тарифы на оплату медицинской помощи

1.3.1. Тарифы на медицинскую помощь являются предметом соглашения между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации (Минздрав Магаданской области), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Магаданской области, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Магаданской области, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников, включенными в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.3.2. Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинских организаций по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования Магаданской области в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

1.3.3. Размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

1.3.4. Размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

1) коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинской организации первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами);

2) коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинской организации второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами;

3) коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинской организации третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи медицинскими организациями (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь.

1.3.5. При установлении размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи допускается дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи в части их размера и структуры с учетом объективных критериев: вида медицинской помощи, радиуса обслуживаемого участка, уровня расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи, достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации.

1.3.6. При установлении размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи применяется коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановление Правительства РФ от 05.05.2012 N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования", который для Магаданской области на 2023 год составляет 3,536.

1.3.7. Шкала тарифов предусматривает компенсацию затрат по клинико-профильным группам заболеваний или клинико-статистическим группам заболеваний, врачебным специальностям и специалистам со средним медицинским образованием, ведущим самостоятельный приём, включая распределенные по КПГ или КСГ и врачебным специальностям, расходов реанимационных, анестезиологических, лечебных манипуляций, диагностических исследований, медицинских услуг параклинических подразделений, а так же общеучрежденческих расходов (АУП, ХОП, общебольничный персонал), за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии в амбулаторных условиях.

1.3.8. Финансовое обеспечение проведения прижизненных гистологических и цитологических исследований взятого у пациентов биологического материала патологоанатомическими отделениями многопрофильных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

1.3.9. Индексация тарифов на медицинские услуги производится в пределах имеющихся фактических финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования.

1.3.10. При изменении базовой ставки тарифов (размера базовой ставки подушевого норматива финансирования), издаются дополнения к Соглашению, которым присваивается номер и указывается дата введения в действие. Очередные редакции Соглашения либо дополнений к Соглашению вводятся в действие по согласованию Сторон, подписывающих Соглашение.

1.3.11. Корректировка базовой ставки тарифов на медицинские услуги производится на основании:

- увеличения (уменьшения) доходной части бюджета территориального фонда ОМС Магаданской области;

- изменения Территориальной программы обязательного медицинского страхования Магаданской области (в том числе территориальных нормативов объёмов медицинской помощи).

1.3.12. Включение в тариф тех или иных затрат производится на основании Программы государственных гарантий.

1.3.13. В целях реализации пункта 3 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 15.12.2018 N 1563 "О порядке оказания сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, отдельным категориям граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, членам их семей и лицам, находящимся на их иждивении, медицинской помощи и обеспечения их санаторно-курортным лечением", Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Магаданской области (далее - МСЧ) в соответствии с заключенным между МСЧ и медицинской организацией договором об оказании медицинской помощи сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации медицинской организацией, возмещает расходы медицинским организациям, связанные с оказанием первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной доврачебной, первичной врачебной и первичной специализированной, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь), сотрудникам, которые проходят службу (проживают) в Магаданской области, по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным настоящим тарифным соглашением.

1.4. В целях реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Магаданской области в 2023 году, утвердить:

- Тарифы на оплату медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Магаданской области, предоставляемых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, согласно Приложению N 1 к настоящему Соглашению;

- Стоимость затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего, в том числе методы лечения), финансирование которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, согласно Приложению N 2 к настоящему Соглашению;

- Перечень КСГ с оптимальной длительностью лечения до 3 дней включительно (используется при оплате прерванных случаев), согласно Приложению N 3 к настоящему Соглашению;

- Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в разрезе условий и форм оказания медицинской помощи, способов оплаты медицинской помощи, согласно Приложению N 4 к настоящему Соглашению;

- Перечень оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, согласно Приложению N 5 к настоящему Соглашению;

- Объём финансового обеспечения фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС, согласно Приложению N 6 к настоящему Соглашению;

- Объём финансового обеспечения медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования, согласно Приложению N 7 к настоящему Соглашению;

- Объём финансового обеспечения медицинских организаций, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, в том числе по профилям "Акушерство и гинекология" и "Стоматология", согласно Приложению N 8 к настоящему Соглашению;

- Порядок оплаты профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, согласно Приложению N 9;

- Порядок оплаты диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях Магаданской области детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно Приложению N 10;

- Порядок оплаты диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, согласно Приложению N 11;

- Порядок оплаты прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, согласно Приложению N 12;

- Порядок оплаты углубленной диспансеризации, согласно Приложению N 13.

- Данные для расчёта тарифов на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях круглосуточного и дневного стационаров по КСГ, согласно Приложению N 14;

- Порядок применения показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по подушевому нормативу финансирования, на прикрепившихся к медицинской организации лиц в амбулаторных условиях и критерии их оценки, согласно Приложению N 15;

- Перечень КСГ, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию, согласно Приложению N 16;

- Перечень услуг, включенных в комплексное посещение диспансерного наблюдения, в зависимости от профиля врача, проводящего диспансерное наблюдение, согласно Приложению N 17.

1.5. Порядок оплаты медицинской помощи

1.5.1. На территории Магаданской области оплата медицинской помощи из средств ОМС производится:

- страховыми медицинскими организациями за оказанные медицинские услуги гражданам, застрахованным на территории Магаданской области, на основании договора с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- территориальным фондом обязательного медицинского страхования за оказанные за пределами Магаданской области медицинские услуги гражданам, застрахованным на территории Магаданской области, в соответствии с разделом Х Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

1.5.2. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, производится страховыми медицинскими организациями на основании Договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным настоящим Соглашением.

1.5.3. Медицинская помощь в экстренной форме, оказанная застрахованным лицам в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу, медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования при условии их включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

1.5.4. Оплата медицинской помощи (медицинских услуг) оказанной застрахованному лицу производится ежемесячно за счет средств системы обязательного медицинского страхования, направляемых на финансирование ТПОМС, на основании признанных достоверными счетов за оказанные медицинские услуги гражданам в рамках ТПОМС.

1.5.5. Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет реестр счета и счет на оплату за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в страховую медицинскую организацию не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

1.5.6. Формирование счетов на оплату медицинских услуг, предоставляемых медицинскими организациями, следует осуществлять в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с тарифами, установленными в Приложениях N 1-2, 9-13 к настоящему Соглашению, в пределах объемов финансового обеспечения, установленных Приложениями N 7-8 к настоящему Соглашению, в том числе оплата медицинской помощи оказанной иногородним гражданам.

1.5.7. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, производится страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Магаданской области после проведения контрольных мероприятий в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и применением финансовых санкций в соответствии с Приложением N 5 к настоящему Соглашению, по тарифам, действующим на дату выписки пациента.

1.5.8. В случае отсутствия у медицинской организации, участвующей в оказании медицинской помощи лицензии по отдельным видам работ (услуг), необходимым для осуществления медицинской помощи в полном объёме, либо необходимого оборудования и (или) специалиста (при наличии соответствующей лицензии), данная медицинская организация заключает договор о привлечении соответствующих медицинских работников или выполнения диагностического исследования с иной медицинской организацией. В этом случае средства, заработанные за оказанные услуги (посещения) относятся на подстатью 226 "Прочие работы, услуги".