Приложение N 5. Акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ на территории Фурмановского
муниципального района Ивановской области"

Форма акта
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

АКТ
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

____________________________________________________________________

(организация, предприятие/ФИО, производитель работ)

адрес: _____________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: Ивановская область, Фурмановский район,

____________________________________________________________________

Разрешение на производство земляных работ N ______ от _________________

Комиссия в составе:

- представителя организации, производившей земляные работы (подрядчика)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

- главы сельского поселения Фурмановского муниципального района, на территории которого осуществлялось проведение земляных работ

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., наименование сельского поселения)

- представителя отдела архитектуры администрации Фурмановского муниципального района

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

- представителя отдела ЖКХ и благоустройства администрации Фурмановского муниципального района

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

- представителя комитета по муниципальному контролю администрации Фурмановского муниципального района

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

произвела освидетельствование территории, на которой производились земляные и благоустроительные работы, на "___________" 20____ г. и составила настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных работ в полном объеме.

Представитель организации, производившей земляные работы (подрядчик)

____________________________ (подпись)

Глава____________________ сельского поселения Фурмановского муниципального района

____________________________ (подпись)

Представитель отдела ЖКХ и благоустройства

____________________________ (подпись)

Приложение:

Материалы фотофиксации выполненных работ на _______ листах.