Приложение N 4. Заявление о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ на территории Фурмановского
муниципального района Ивановской области"

Форма заявления
о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

В отдел архитектуры

Администрации Фурмановского

муниципального района

"____" _________________ 20___ г.

Заявитель __________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование организации -

___________________________________________________________________

для юридических лиц, почтовый индекс, адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу закрыть разрешение на производство земляных работ N __________ от _______________________ по адресу: Ивановская область, Фурмановский район,

____________________________________________________________________

Дорожные покрытия, тротуары, газоны, гравийные подсыпки и другие разрытые участки восстановлены в сроки, установленные в ордере.

К заявлению прилагаю:

- акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве;

- исполнительный чертеж на инженерно-топографическом плане М 1:500.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить следующим способом:

____________________________________________________________________

(в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ; на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Администрации, в МКУ "МФЦ"; на бумажном носителе в Администрации, в МКУ "МФЦ")

Руководитель организации:

__________________________ Ф.И.О.

М.П.

__________________________ Должность