Методические рекомендации "Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 23 мая 2006 г.)

Введение

Проблема туберкулеза в РФ в настоящее время продолжает оставаться актуальной в связи с тем, что уровень распространения создает чрезвычайную и угрожающую здоровью нации эпидемиологическую ситуацию.

Значительное влияние на распространение туберкулеза оказывает система выявления болезни среди населения. Позднее выявление увеличивает риск развития осложнений, утраты функции пораженного органа и инвалидности. В РФ более чем в 50 % случаев у больных туберкулезом легких уже при выявлении диагностируется деструкция легочной ткани. Каждый пятый больной умирает от туберкулеза в течение первого года наблюдения.

У лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза, риск развития активного туберкулезного процесса составляет 10 %. При этом половина из них заболеет в течение первых 2-х лет, а другая половина в течение последующей жизни. Следовательно, чем раньше будет выявлен больной туберкулезом, особенно с наличием бактериовыделения, тем меньше окружающих он успеет инфицировать.

Таким образом, организация выявления больных туберкулезом на уровне учреждений ПМСП позволяет диагностировать туберкулез на ранних стадиях развития болезни и с наибольшим эффектом и меньшими затратами провести их лечение.

С целью повышения эффективности мероприятий по выявлению больных среди населения, профилактики предотвратимой смертности от туберкулеза и улучшения результатов лечения и были разработаны данные рекомендации.

Показание к использованию методических рекомендаций.

Данные рекомендации разработаны для использования организаторами здравоохранения, врачами, средними медработниками, специалистами по медицинской профилактике, работающими в ЛПУ, в подразделениях органов управления здравоохранения и других ведомствах и отвечающими за выявление и профилактику туберкулеза. Для организаторов здравоохранения данные рекомендации являются базой для принятия решений по улучшению работы по выявлению и профилактике туберкулеза в курируемом ими регионе (области, крае, республике).

Противопоказания к использованию методических рекомендаций.

Противопоказаний нет.

Материально-техническое обеспечение методических рекомендаций.

Стандартное оборудование и диагностические средства, используемые в повседневной практике учреждениями здравоохранения, включая современную компьютерную технику.

Описание методических рекомендаций.

Рекомендации являются следствием работы по обобщению доступной в литературных данных информации, результатов практических исследований, проведенных в субъектах Российской Федерации, и данных статистики.

Организация работы регистратуры поликлиники, направленная на выявление больных ТБ.

Цель работы регистратуры: распределение потоков пациентов, информации и документов в поликлинике, которое обеспечивает своевременное выявление и регистрацию больных ТБ среди обратившегося в поликлинику населения.

Задачи:

1. Оценить, имеются ли у посетителя поликлиники явные признаки ТБ (кашель, кровохаркание, боли в грудной клетке);

2. Направить пациента к медработнику или во флюорографический кабинет в соответствии с установленными алгоритмами;

3. Обязательно обеспечить контакт посетителя поликлиники с медработником, если это его посещение - первое в этом году: "не дать уйти ни с чем".

Ожидаемые результаты:

Увеличение среди посетителей, посетивших поликлинику впервые в текущем году, доли, прошедшей флюорографическое обследование;

Увеличение доли посетителей, посетивших кабинет доврачебного приема;

Увеличение доли посетителей с симптомами кашля, направленных на 3-кратное исследование мокроты на МБТ;

Уменьшение доли посетителей, ушедших из поликлиники "ни с чем".

Ресурсы этапа:

1. Правильный алгоритм действий регистратора, способствующий выявлению ТБ;

2. Объявления, расположенные на видном месте и привлекающие внимание к информации о работе кабинетов, где можно пройти обследование при подозрении на ТБ;

3. Салфетки для кашляющих пациентов;

4. Марлевые повязки для регистраторов (в период эпидемий инфекционных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем).

Алгоритмы действий на этапе регистратуры: регистратор - это первый сотрудник поликлиники, к которому обращается со своей проблемой пришедший в поликлинику посетитель. Обязанность регистратора - определить такой маршрут посетителя (рис. 1), который, с одной стороны, будет в наибольшей степени способствовать решению проблем посетителя, а с другой - способствовать выявлению больных ТБ и снижать риск передачи инфекции окружающим лицам. Общим в этих ситуациях является то, что регистратор оценивает любого обратившегося к нему посетителя по наличию у него жалоб и внешних признаков ТБ.

Рисунок 1

Алгоритм работы регистратора поликлиники по организации маршрута посетителя для выявления ТБ

Если посетитель миновал регистратуру и обращается к медицинскому персоналу других структурных подразделений поликлиники с вопросами, находящимися в компетенции регистратора, то такого посетителя персонал направляет в регистратуру.

Если посетитель кашляет, находясь в очереди в регистратуру или обращаясь к регистратору, то регистратор выдает ему салфетку и рекомендует при кашле прикрывать рот этой салфеткой. Осуществив в картотеке поиск амбулаторной карты, регистратор просматривает ее на предмет наличия отметки о дате последнего флюорографического обследования. В соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1295-03 "Профилактика туберкулеза", регламентирующими периодичность прохождения профилактических флюорографических осмотров населением не реже 1 раза в 2 года, регистратор определяет необходимость очередного флюорографического обследования. В случае отсутствия отметки о флюорографическом обследовании за период более 2-х лет он направляет пациента во флюорографический кабинет, одновременно выдавая талон на врачебное посещение.

При отказе пациента пройти флюорографическое обследование регистратор делает соответствующую запись в амбулаторной карте, подтвержденную подписью пациента и регистратора. Эта процедура, хотя и удлиняет время обслуживания отдельного лица, обратившегося за медицинской помощью, оказывает дисциплинирующее действие на "отказника" и подтверждает выполнение регистратором раздела работы по привлечению населения к прохождению профилактического флюорографического обследования.

Если в амбулаторной карте имеется отметка об очередном флюорографическом обследовании, но у пациента имеются симптомы кашля, ему выдаются - талон на прием к врачу и направление в кабинет доврачебного приема, где средний медицинский работник определяет наличие или отсутствие других признаков ТБ. В случае выявления дополнительных признаков - кашля продолжительностью более 2-х недель, потери веса, слабости, наличие потливости по ночам и кровохарканья - работник кабинета доврачебного приема решает вопрос о консультации пациента у фтизиатра ПТД, фтизиатра поликлиники, врача-инфекциониста, участкового терапевта или врача общей практики, к которым пациент может попасть немедленно.

При отсутствии подозрительных симптомов работник кабинета доврачебного приема ставит отметку о посещении кабинета и направляет пациента на прием к врачу, к которому был выдан талон в регистратуре.

Важным моментом в деятельности регистратора является выявление посетителей (больных или здоровых) с кашлем и направления их на флюорографическое обследование или в кабинет доврачебного приема.

Выявление больных активным туберкулезом на приеме у врача ПМСП.

Настороженность врача ПМСП в отношении туберкулеза и клинические знания составляют основу эффективной деятельности учреждений ПМСП на данном этапе. Согласно Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.1295-03 "Профилактика туберкулеза" выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники ЛПУ и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. При обращении в поликлиническое учреждение пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им назначают проведение обязательного диагностического минимума (ОДМ).

Цель данного этапа - распознавание признаков ТБ и своевременное выявление больных с активным ТБ, обратившихся к врачу ПМСП с жалобами, подозрительными на туберкулез. Использование имеющейся в распоряжении лечебного учреждения лабораторно-инструментальной базы, для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза ТБ путем проведения определенного набора клинических, бактериологических и других необходимых инструментальных исследований.

Объектом обследования на описываемом этапе являются лица, обратившиеся в ЛПУ с симптомами, подозрительными на наличие ТБ.

Задачи этапа:

1. Сбор информации о пациенте (опрос, клинический осмотр со сбором жалоб и эпиданамнеза);

2. Проведение дифференциальной диагностики, доступной в амбулаторно-поликлиническом учреждении, для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза ТБ;

3. Определение перечня необходимых и достаточных в каждом конкретном случае лабораторно-инструментальных исследований для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза;

4. Организация забора биологического материала у пациента (3-кратное исследование мокроты на наличие МБТ);

5. Проведение назначенных исследований в установленные сроки с предоставлением врачу, направившему больного на обследование, результатов этих исследований;

6. Повышение квалификации персонала учреждений ПМСП в отношении забора биологического материала (мокроты), персонала лаборатории - проведения микроскопического и культурального исследования мокроты на наличие МБТ;

7. Выявление пациентов с факторами риска в отношении ТБ, проведение с ними профилактических бесед;

При правильном выполнении поставленных задач ожидается:

Рост числа выявленных пациентов с малыми формами ТБ без бактериовыделения и деструкции легочной ткани при посещении врача ПМСП;

Увеличение доли лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих диагноз ТБ;

Повышение информированности населения по вопросам здорового образа жизни и факторам риска ТБ.

Ресурсы этапа:

1. Выполнение врачом ПМСП алгоритма действий для своевременного выявления больных туберкулезом;

2. Выполнение медицинской сестрой инструкции по сбору мокроты для бактериологического исследования на наличие МБТ;

3. Наглядная информация о факторах риска ТБ инфекции в кабинете первичного приема.

4. Оснащение лабораторий современным оборудованием, унифицированными методиками влияет на эффективность получаемых результатов, которые ожидает врач, заподозривший туберкулез.

В случае подозрения на туберкулез назначаются целенаправленные исследования согласно представленной ниже схеме:

Анамнез;

Осмотр;

Общий анализ крови, мокроты и мочи;

3-х кратное бактериоскопическое исследование материала на МБТ по Циль-Нильсену или с помощью люминесцентного микроскопа (мокрота, моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот);

Лучевая диагностика (рентгенография органов грудной клетки и пораженного органа, при необходимости томография, КТ, МРТ);

Туберкулинодиагностика у детей с использованием пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Группы риска, важные симптомы и синдромы туберкулеза изложены в приложениях 1 и 2.

Успешное решение диагностических задач по выявлению туберкулеза врачом ПМСП, правильный сбор мокроты медицинским персоналом ЛПУ и качественная лабораторная диагностика туберкулеза показали значимость такого раздела работы, как обучение персонала ЛПУ, задействованного в процессе выявления и диагностики туберкулеза среди прикрепленного населения. Уровень знаний, выявленный до момента обучения и на момент его окончания, реально определяет результаты проведенного мероприятия и позволяет планировать дальнейшую методическую работу с персоналом.

Вопрос активного привлечения населения в лечебное учреждение для проведения мероприятий по выявлению туберкулеза как одного из социально значимых заболеваний также успешно может быть решен за счет открытия телефона "доверия" на базе кабинета врача-фтизиатра. Освещение работы телефона "доверия" в средствах массовой информации позволяют населению узнать номер телефона, воспользоваться консультацией по телефону для решения волнующих их вопросов, касающихся выявления, лечения и профилактики туберкулеза.

1. Рентгенологические признаки туберкулезного процесса

Основным методом выявления и диагностики туберкулеза в РФ остается рентгенологический. Применение рентгенологического метода имеет большое значение как диагностического метода, позволяющего провести также дифференциальную диагностику заболевания и определить локализацию патологического процесса. Однако для подтверждения туберкулезной этиологии выявленных изменений необходимы дополнительные исследования, а окончательная диагностика возможна только на основании результатов бактериологического исследования мокроты. В приложении 3 приведены основные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций.

2. Методы бактериологического исследования для обнаружения микобактерий туберкулеза (МБТ)

Все бактериологические методы, с точки зрения их места в программе борьбы с туберкулезом, можно ранжировать в следующем порядке: бактериоскопическое исследование мазков мокроты, культуральное исследование мокроты и, наконец, определение чувствительности выделенных штаммов к противотуберкулезным препаратам. При высокой распространенности в популяции больных с бациллярными формами туберкулеза легких бактериоскопическое исследование 3 мазков мокроты, особенно образцов, собранных утром или в течение ночи, позволит выявить значительную часть больных с заразными формами. Культуральные исследования, в дополнение к бактериоскопии мазков мокроты, позволят дополнительно выявить какое-то количество больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза, особенно тех больных, которые выделяют во внешнюю среду небольшое количество МБТ. При наличии доступного биологического материала (гной, ликвор, отделяемое свищей, выпот) необходимо трехкратное исследование на выявление МБТ методом микроскопии с окраской по Циль-Нильсену с последующим посевом.

2.1. Микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену

Микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену является важнейшим элементом диагностики туберкулеза. Обязательным является 3-кратное исследование мазка мокроты на наличие МБТ. Исследование 3 мазков мокроты позволяет выявить более 60 % случаев туберкулеза легких и 95 % наиболее заразных случаев (исследование одного мазка мокроты выявляет 75 % наиболее заразных случаев, исследование второго мазка мокроты добавляет еще 20 %, а исследование третьего - еще 5 %).

Микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену позволяет быстро получить результаты, выявить основные источники инфекции, является менее дорогостоящей, чем посев мокроты и широко доступна для применения. Но она должна быть надежной и хорошо контролироваться. Вероятность обнаружения МБТ при бактериоскопии мазков мокроты прямо пропорциональна концентрации возбудителя в исследуемом материале. Например, когда в 1 мл мокроты содержится от 1000 до 10000 МБТ, то вероятность получения положительного результата составляет около 40 - 50 %. При концентрации МБТ менее 1000 в 1 мл мокроты вероятность их обнаружения резко снижается - отрицательные результаты получаются примерно в 96 % случаев.

2.2. Люминесцентная микроскопия

Основное достоинство этого метода - возможность изучения препаратов с помощью объективов с меньшим увеличением. В результате существенно увеличивается площадь поля зрения. За один рабочий день лабораторный работник, выполняющий бактериоскопию, может исследовать около 30 - 40 мазков, окрашенных по Циль-Нильсену, а с помощью люминесцентной микроскопии - 200 и даже больше мазков. Поскольку за одинаковый период времени с помощью люминесцентной микроскопии можно исследовать в 15 раз больше полей зрения, чем при изучении мазков, окрашенных по Циль-Нильсену, то вероятность выявления МБТ с помощью первого метода будет значительно выше, особенно в тех случаях, когда в мазке имеется небольшое количество этих бактерий. МБТ окрашиваются флюорохромами (аурамин 00 и родамин С) и при исследовании в ультрафиолетовых лучах флюоресцентного микроскопа выглядят светящимися золотисто-желтыми палочками.

2.3. Культуральные исследования мокроты

Культуральные исследования мокроты позволяют подтвердить наличие МБТ при низком уровне концентрации МБТ (100 МБТ/мл), определить вид микобактерии и чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам. Однако посев мокроты необходимо проводить в центральной лаборатории и период получения результатов длительный - от 2 до 8 недель. Выявление больных с положительными результатами культурального исследования мокроты при отрицательных результатах бактериоскопии имеет меньшее эпидемиологическое значение. У таких больных прогноз весьма благоприятный, а их роль в распространении инфекции крайне незначительна. При отсутствии кашля больные практически не распространяют туберкулезную инфекцию.

3. Оценка результатов бактериологического исследования

При обнаружении МБТ хотя бы в одном анализе мокроты и наличие рентгенологических изменений, подозрительных на туберкулез, врач выдает направление пациенту в противотуберкулезный диспансер для дальнейшего обследования с целью подтверждения или исключения диагноза туберкулеза (рис. 2).

Запрещается применять препараты, обладающие противотуберкулезной активностью (рифампицины - рифампицин, рифабутин; аминогликозиды - стрептомицин, канамицин, амикацин; фторхинолоны - офлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин; циклосерин, капреомицин).

Надо помнить, что при туберкулезе может наблюдаться уменьшение воспалительных изменений при лечении антибиотиками широкого спектра действия, но их полного рассасывания за 3 недели не отмечается.

В случае отсутствия полноценного эффекта от проводимой неспецифической терапии пациент направляется для дополнительного обследования в противотуберкулезный диспансер.

Для выполнения указанного минимума (сбора мокроты) необходимо наличие в ЛПУ "кашлевых" комнат, в которых работники бактериологической лаборатории грамотно, квалифицированно взаимодействуют с пациентом, обучая его правилам сбора мокроты, а также контролируют действия пациента во время сбора мокроты. В ряде территорий РФ открытие "кашлевых" комнат в ЛПУ реализуется в настоящее время в рамках программы ВОЗ по профилактике туберкулеза. Проблему качественного исследования собранного материала можно решить также путем организации деятельности одной лаборатории по микроскопическому исследованию мазков мокроты в ЛПУ, в которую централизованным путем доставляется материал из нескольких рядом расположенных лечебных учреждений.

Рисунок 2

Алгоритм выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

Направление пациента с подозрением на туберкулез в противотуберкулезный диспансер (ПТД).

Участковый фтизиатр осуществляет контроль за выполнением врачом ПМСП клинического минимума обследования, направленного на своевременное выявление туберкулеза, в том числе оценивает полноту выборки пациентов, нуждающихся в таком обследовании.

Эту работу фтизиатр должен проводить ежемесячно, но возможно и уменьшение временного интервала. В случае отсутствия в лечебном учреждении флюорографического оборудования между данным лечебным учреждением и ПТД достигается договоренность о приеме пациентов с подозрением на туберкулез без проведения полного клинического обследования (имеются в виду данные лабораторных и инструментальных исследований). Во всех случаях результатом эффективной деятельности врача ПМСП считается проведение запланированного обследования пациента в 3-хдневный срок после того, как будет заподозрен туберкулез, после чего он (пациент) продолжает обследование в территориальном ПТД.

Передача пациента с подозрением на туберкулез в противотуберкулезный диспансер (ПТД) после выполнения клинического минимума исследований, осуществляется по территориальному признаку. Врач-фтизиатр, впервые диагностировавший случай заболевания туберкулезом, обязан заполнить извещение "О больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза" согласно установленному образцу.

Возможные осложнения при использовании методических рекомендаций и способы их устранения.

Осложнений не отмечено.

Эффективность использования метода.

Разработанная система организации выявления больных туберкулезом граждан Российской Федерации в учреждениях первичной медико-санитарной помощи позволила специалистам практического здравоохранения оптимизировать данную помощь населению, особенно лицам с повышенным риском заболевания туберкулезом.