Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы,
включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Федеральный закон Российской Федерации от 08 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

3. Федеральный закон от 31 декабря 2014 г. N 501-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах".

4. Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. N 345н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья".

5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. N 4н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" (с изменениями).

6. Федеральный закон от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".

7. Распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. N 2406-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".

8. Распоряжение Правительства РФ от 16 мая 2022 г. N 1180-р "О перечне заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению".

9. Fallon M., Giusti R., Aielli F., Hoskin P., Rolke R., Sharma M., Ripamonti C. I. on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2018; 29 (Supplement 4): iv166 - iv191.

10. Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC. - Lancet Oncol 2012; 13: e58 - e68.

11. National Institute for Health and Clinical Effectiveness (NICE). Guide to the Methods of Technology Appraisal [reference N0515] (2004). Опиоидные препараты в паллиативной терапии: http://www.dft.gov.uk/dvla/medical/ataglance.aspx.

12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Palliative Care. Version 1.2020.

13. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain. Version 2.2021.

14. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World Health Organization; 2018. - 140 P.

15. Перечень основных лекарств, используемых в паллиативной медицине можно получить на сайте Международной ассоциации хосписов и служб паллиативной помощи: www.hospicecare.com/resources/emedicine.

16. Руководство по использованию лекарственных препаратов и альтернативных средств в паллиативной медицине: www.palliativedrugs.com

17. Всемирная организация здравоохранения. Паллиативная помощь [он-лайн]: https://www.who.int/health-topics/palliative-care.

Примерная форма опросного листа для первичной оценки боли

     ОЦЕНКА БОЛИ (пожалуйста, отмечайте крестиком или подчеркивайте)

Ф.И.О. ___________________________ Возраст ___________ Дата _____________

     1. Локализация боли:

     2. Интенсивность боли:

     3. Характер боли:

     4. Длительность боли:

     5. Факторы, усиливающие боль:

Примерная форма дневника оценки боли

Факторы риска развития осложнений, связанных с приемом НПВП (для общей популяции), и рекомендации по назначению терапии [76, 107, 108]

Со стороны ЖКТ	Со стороны ССС	Со стороны почек	Со стороны печени
Высокий риск: язвенный анамнез кровотечение и/или перфорация ЖКТ в анамнезе прием антикоагулянтов и/или антиагрегантов (в т.ч. ацетилсалициловая кислота в малых дозах)	Очень высокий риск: кардиоваскулярное заболевание 1 значимый субклинический стеноз сонных и коронарных артерий осложненный СД 2 ХБП 4 стадии	Высокий риск: ХБП СД нарушение водного баланса множественная миелома интерстициальный нефрит папиллярный некроз прием других нефротоксичных препаратов	Высокий риск: сопутствующие заболевания печени одновременный прием других гепатотоксических препаратов злоупотребление алкоголем
Рекомендации: оценить целесообразность назначения системных НПВП использовать парацетамол или коксибы + ИПП контролировать симптомы ЖКТ, функцию печени, гемоглобин крови	Рекомендации: избегать назначения любых системных НПВП оценить целесообразность назначения парацетамола	Рекомендации: оценить целесообразность назначения системных НПВП контролировать функцию почек, АД	Рекомендации: оценить целесообразность назначения системных НПВП избегать назначения парацетамола в дозе > 3 г/сутки контролировать функцию печени
Умеренный риск: возраст > 65 л диспепсия курение злоупотребление алкоголем прием системных глюкокортикоидов инфекция H. pylori	Высокий риск: значимо повышенные факторы риска 3 ХБП 3 стадии СД 2 типа без поражения органов-мишеней	Умеренный риск: возраст > 60 лет	Умеренный риск: возраст > 60 лет
Рекомендации: использовать коксибы или неселективные НПВП + ИПП контролировать симптомы ЖКТ, функцию печени, гемоглобин крови	Рекомендации: использовать напроксен** или ибупрофен** (до 1200 мг/сут) контролировать АД, функцию сердца и почек (симптомы задержки жидкости)	Рекомендации: контролировать функцию почек, АД	Рекомендации: контролировать функцию печени

------------------------------

Примечания:

¹_{инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, реваскуляризация коронарных и других артерий, острое нарушение мозгового кровообращения / транзиторная ишемическая атака, клинически выраженная ИБС, аневризма аорты, заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность;}

²_{с повреждением органов-мишеней или другими факторами риска;}

³_{общий холестерин 8 ммоль/л, или ЛПНП > 6 ммоль/л, или АД 180/100 мм рт. ст.}

Сокращения: АД - артериальное давление; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ИБС - ишемическая болезнь сердца; СД - сахарный диабет; ССС - сердечно-сосудистая система; ХБП - хроническая болезнь почек.

------------------------------

Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии

N п/п	МНН	Форма выпуска	Дозы разовые и суточные
Глюкокортикоиды: лечение боли вследствие отека головного мозга / повышения внутричерепного давления, обусловленного опухолевым поражением, лучевым поражением; компрессии нервов и спинного мозга#; перитуморального отека периферических тканей#
1	#Дексаметазон** 1	Таблетки 0,5 мг, 4 мг, 8 мг, 10 мг; раствор для инъекций (ампулы) 4 мг/мл - 1 мл или 2 мл	Дозы подбираются индивидуально, в зависимости от показания и тяжести состояния [7, 23, 28, 113, 180, 181]. Перорально: суточная доза 26 мг (по специальным показаниям - 10 - 15 мг и выше). В/м: разовая доза 4 - 8 мг, суточная доза 8 - 16 мг (по специальным показаниям - 24 - 32 мг и выше)
2	#Преднизолон** 1	Таблетки 1 мг, 5 мг; раствор для инъекций (ампулы) 30 мг/мл - 1 мл или 2 мл;	Дозы подбираются индивидуально, в зависимости от показания и тяжести состояния [7, 23, 28, 113, 181 - 183]. Перорально: суточная доза 560 мг и выше. В/м: суточная доза 30 - 45 мг, при необходимости и выше.
Антидепрессанты: в качестве адъювантных анальгетиков в терапии нейропатической боли
3	Амитриптилин**	Таблетки 25 мг; раствор для инъекций (ампулы) 10 мг/мл - 2 мл	Разовая доза 12,5 - 25 мг, суточная доза 12,5 - 50 мг (максимально до 200 мг)
4	#Венлафаксин 1	Таблетки 37,5 мг, 75 мг	Разовая доза 37,5 мг, суточная доза 75 - 225 мг [60, 89, 93, 94]
5	Дулоксетин	Капсулы 30 мг, 60 мг	Разовая доза 30 - 60 мг, суточная доза 60 - 120 мг
Антиконвульсанты (противоэпилептические препараты): в качестве адъювантных анальгетиков в терапии нейропатической боли
6	Габапентин	Капсулы 100 мг, 300 мг, 400 мг; таблетки 600 мг, 800 мг	Разовая доза 300 мг, суточная доза 900 - 1800 мг (максимально до 3600 мг)
7	Прегабалин**	Капсулы 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 300 мг	Разовая доза 75 - 300 мг, суточная доза 150 - 600 мг
8	Карбамазепин**	Таблетки 200 мг, 400 мг; таблетки пролонгированного действия 200, 400 мг	Разовая доза 200 мг, суточная доза 400 - 600 мг (максимально до 1600 мг)
9	#Клоназепам** 1	Таблетки 0,5 мг, 2 мг	Разовая доза 0,5 - 1 мг, суточная доза 2 - 4 мг (максимально до 20 мг) [168 - 170]
Агонист имидазолиновых рецепторов: в качестве адъювантного анальгетика в терапии периферической нейропатической боли
10	#Клонидин** 1	Таблетки 0,075 мг, 0,15 мг; раствор для инъекций (ампулы) 100 мкг/мл - 1 мл	Разовая доза 0,075 - 0,15 мг, суточная доза 0,15 - 0,45 мг (максимально до 1,2 - 1,5 мг) [164 - 167]
Местный анестетик: терапия периферической нейропатической боли вследствие herpes zoster; терапия боли при вертеброгенных поражениях#
11	Лидокаин	Пластырь 700 мг (5 %)	Приклеивается на кожу в области боли один раз в сутки на период до 12 часов. Одновременно можно применять не более 3 пластырей.
Анксиолитики (транквилизаторы): снятие ажитации и/или бессонницы, связанных с болевым синдромом
12	Диазепам**	Таблетки 5 мг; раствор для инъекций (ампулы) 5 мг/мл - 2 мл	Разовая доза 5 - 10 мг, суточная доза 5 - 20 мг (максимально до 60 мг в условиях стационара)
13	Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин **	Таблетки 0,5 мг, 1 мг, 2,5 мг; таблетки диспергируемые в полости рта 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг; раствор для инъекций (ампулы) 1 мг/мл - 1 мл	Разовая доза 0,5 - 1 мг, суточная доза 1,5 - 5 мг (максимально до 10 мг)
Снотворное и седативное средство: лечение нарушений сна, в т.ч. трудностей засыпания, связанных с болевым синдромом
14	Золпидем	Таблетки 10 мг	Разовая (суточная) доза 10 мг.
Антипсихотические средства (нейролептики): терапия тошноты и рвоты центрального генеза, в т.ч. вследствие терапии опиоидами; хлорпротиксен и хлорпромазин (в/в форма) в качестве адъювантного анальгетика
15	Галоперидол**	Капли для приема внутрь 2 мг/мл 30 мл; таблетки 1,5 мг, 5 мг; раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл - 1 мл (2 мл).	Разовая доза 0,5 мг (5 капель) - 10 мг, суточная доза 0,5 - 20 мг
16	Хлорпромазин**	Таблетки и драже 25 мг, 50 мг, 100 мг; раствор для внутривенного и внутримышечного введения 25 мг/мл - 1 мл, 2 мл или 5 мл	Внутрь: разовая доза 25 мг, суточная доза 400 мг (максимально до 1500 мг), но у ослабленных и пожилых пациентов не более 300 мг. Внутривенно: разовая доза 25 - 50 мг, суточная доза - не более 250 мг.
17	Хлорпротиксен	Таблетки 15 мг, 25 мг, 50 мг	Разовая доза 15 - 100 мг, суточная доза 75 - 300 мг
Миорелаксанты центрального действия: в качестве адъювантных анальгетиков в терапии болезненных мышечных спазмов, в т.ч. после хирургических вмешательств; болезненных спастических состояний мышц у больных с рассеянным склерозом, дегенеративными заболеваниями, после перенесенного инсульта и т.п.
18	Тизанидин**	Таблетки 2 мг, 4 мг	Разовая доза 2 - 4 мг, суточная доза 4 - 12 мг (максимально до 36 мг)
19	Толперизон	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг, 150 мг; раствор для в/м введения [с лидокаином] (ампулы) 100 мг/мл + 2,5 мг/мл - 1 мл	Перорально: разовая доза 50 - 150 мг, суточная доза 150 - 450 мг. В/м: разовая доза 100 мг, суточная доза 200 мг.
Антигистаминные средства системного действия: уменьшение кожного зуда вследствие терапии морфином**, лечение бессонницы, связанной с болевым синдромом (для дифенгидрамина**)
20	Дифенгидрамин**	Таблетки 30, 50, 100 мг; раствор для инъекций (ампулы) 10 мг/мл - 1 мл	Перорально: разовая доза 50 - 100 мг, суточная доза 200 - 250 мг (при бессоннице 50 мг за 20 - 30 мин перед сном). В/м (при невозможности глотания) 1: разовая доза 10 - 50 мг, суточная доза 30 - 150 мг (максимально до 200 мг).
21	Хлоропирамин**	Таблетки 25 мг; раствор для инъекций (ампулы) 20 мг/мл - 1 мл	Перорально: разовая доза 25 мг, суточная доза 75 - 100 мг. В/м: разовая доза 20 мг, суточная доза 20 - 40 мг (максимально до 2 мг/кг веса).
22	Клемастин	Раствор для инъекций (ампулы) 1 мг/мл - 2 мл; таблетки 1 мг	Перорально: разовая доза 1 - 2 мг, суточная доза 2 - 4 мг (максимально до 6 мг). В/м или в/в: разовая доза 2 мг, суточная доза 4 мг.
Блокатор Н 2-гистаминовых рецепторов: лечение и профилактика симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП
23	Фамотидин**	Таблетки 20 мг, 40 мг	Перорально: разовая доза 20 - 40 мг, суточная доза 40 - 80 мг (максимально до 160 мг).
Ингибиторы протонового насоса: лечение и профилактика симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП
24	Омепразол**	Капсулы 20 мг; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения (флаконы) 40 мг	Перорально: разовая (суточная) доза 20 мг. В/в (в целях лечения): разовая (суточная) доза 40 мг.
25	Эзомепразол**	Таблетки 20 мг, 40 мг; пеллеты и гранулы для приготовления суспензии д/приема внутрь 10 мг; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения (флаконы) 20 мг, 40 мг	Перорально: разовая (суточная) доза 20 - 40 мг. В/в (в целях профилактики и лечения): разовая (суточная) доза 20 мг.
Спазмолитики (A03A и A03B): в качестве коанальгетиков для терапии боли вследствие спазмов гладкой мускулатуры полых органов (колик)
26	Дротаверин**	Таблетки 40 мг, 80 мг; раствор для инъекций (ампулы) 20 мг/мл - 2 мл (4 мл)	Разовая доза 40 - 80 мг, суточная доза 40 - 240 мг.
27	Гиосцина бутилбромид	Таблетки 10 мг; суппозитории ректальные 10 мг; раствор для инъекций (ампулы) 20 мг/мл - 1 мл	Разовая доза 10 - 20 мг, суточная доза 30 - 100 мг.
Бисфософонаты (МО5ВА, бифосфонаты): в качестве адъювантного анальгетика для уменьшения болей при метастатическом поражении костей
28	Золедроновая кислота**	Раствор для инфузий (флаконы) 4 мг/100 мл - 100 мл; концентрат для приготовления раствора для инфузий (флаконы) 4 мг/мл - 5 мл; лиофилизат для приготовления раствора для инфузий (флаконы) 4 мг	Разовая (суточная) доза 4 мг (каждые 3 - 4 нед.) 2
29	Ибандроновая кислота	Таблетки 50 мг; концентрат для приготовления раствора для инфузий (флаконы) 6 мг/6 мл	Перорально: разовая (суточная) доза 50 мг. В/в: разовая (суточная) доза 6 мг за 15 мин (каждые 3 - 4 нед)
Противорвотные средства, прокинетики (A03FA и A04AA): терапия тошноты и рвоты, связанных с обезболивающей терапией, в т.ч. на фоне паллиативной химиотерапии
30	Метоклопрамид**	Таблетки 10 мг; раствор для инъекций (ампулы) 5 мг/мл - 2 мл	Разовая доза 10 мг, суточная доза 30 мг
31	Домперидон	Таблетки, таблетки диспергируемые, таблетки жевательные 10 мг; суспензия для приема внутрь 1 мг/мл - 100 мл (флаконы); сироп 5 мг/5 мл - 30 мл, 60 мл или 100 мл (флаконы).	Разовая доза 10 мг, суточная доза 30 мг
32	Ондансетрон**	Таблетки 4 мг, 8 мг; раствор для внутримышечного и внутривенного введения (ампулы) 2 мг/мл - 2 мл или 4 мл	Разовая доза 8 мг, суточная доза 24 мг
Слабительные средства: терапия опиоид-индуцированного запора
33	Лактулоза**	Сироп (содержание лактулозы в 15 мл - 10 г) во флаконе 15 мл или в бутылке объемом от 200 до 1000 мл; сироп (содержание лактулозы в 5 мл - 3,325 г) во флаконе 200 или 240 мл. Сироп (пакетики, флаконы или банки) 667 мг/мл - 15 мл, 100 мл (200 мл, 250 мл, 500 мл, 1000 мл)	Доза зависит от показаний. В качестве слабительного средства: разовая доза 15 - 45 мл, суточная доза 15 - 45 мл.
34	Макрогол**	Порошок для приготовления раствора для приема внутрь 10 г	Разовая доза 10 - 20 мг, суточная доза 10 - 20 мг.
35	Бисакодил**	Таблетки 5 мг; суппозитории ректальные 10 мг	Разовая (суточная) доза 5 мг (таблетки, суппозитории) или 10 мг (суппозитории).
36	Сеннозиды А и В**	Таблетки	Разовая доза 1 таб., суточная доза 2 - 3 таб.
37	Натрия пикосульфат	Капли для приема внутрь (флаконы) 7,5 мг/мл - 10 мл, 15 мл, 20 мл, 25 мл, 30 мл; таблетки 5 мг, 7,5 мг	Разовая доза 5 - 10 мг (10 - 20 капель), суточная доза 5 - 15 мг (10 - 30 капель).

------------------------------

Примечания:

¹_{лекарственные препараты, рекомендуемые в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по их применению (офф-лейбл), применяются только при Z51.5;}

²_{лекарственные препараты золедроновой кислоты используются для лечения метастатических костных болей вне инструкции, когда исчерпаны другие методы фармакотерапии и/или лучевой терапии. Указанный в таблице режим дозирования основывается на результатах клинических исследований [157 - 159]. В целом, целесообразность терапии бисфосфонатами пациентов с болевым синдромом вследствие метастатического поражения костей по соотношению польза/риск подтверждается данными систематического обзора Кокрейн [156].}

------------------------------

Перечень
зарегистрированных препаратов опиоидов в инъекционных лекарственных формах

N п/п	Международное непатентованное наименование	Лекарственная форма
1	Трамадол**	Раствор для инъекций
2	Тримеперидин**	Раствор для инъекций
3	Фентанил**	Раствор для внутривенного и внутримышечного введения
4	Бупренорфин**	Раствор для инъекций
5	Морфин**	Раствор для инъекций
6	Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверин + Тебаин	Раствор для подкожного введения
7	Налбуфин	Раствор для инъекций
8	Буторфанол	Раствор для внутривенного и внутримышечного введения

Перечень
зарегистрированных препаратов опиоидов в неинвазивных лекарственных формах

N п/п	Международное непатентованное наименование	Лекарственная форма
1	Бупренорфин + Налоксон *	Таблетки сублингвальные 0,2 мг / 0,2 мг
2	Морфин**	Капсулы пролонгированного действия 10, 30, 60, 100 мг
		Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 10, 30, 60, 100 мг
		Таблетки, покрытые оболочкой 5, 10 мг
		Раствор для приема внутрь 2 мг/мл, 6 мг/мл, 20 мг/мл в ампулах по 5 мл
3	Налоксон + Оксикодон**	Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой 5 мг/2,5 мг; 10 мг/5 мг; 20 мг/10 мг; 40 мг/20 мг
4	Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин**	Таблетки защечные 20 мг
5	Тапентадол**	Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 50, 100, 150, 200 и 250 мг
		Таблетки, покрытые оболочкой 50, 75, 100 мг *
6	Трамадол**	Капсулы 50 мг
		Таблетки 100, 150, 200 мг
		Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой 100, 200 мг
		Суппозитории ректальные 100 мг
7	Парацетамол + Трамадол	Таблетки, покрытые оболочкой 325 мг + 37,5 мг
8	Тримеперидин**	Таблетки 25 мг
9	Фентанил**	Трансдермальная терапевтическая система (пластырь трансдермальный) 12,5; 25; 50, 75 и 100 мкг/ч
		Спрей назальный дозированный 50 мкг/доза, 100 мкг/доза, 200 мкг/доза

------------------------------

Примечания:

^*_{препарат предназначен для терапии острой боли.}

------------------------------

Краткая характеристика препаратов опиоидов в неинвазивных лекарственных формах

Морфин**

Классический и наиболее часто используемый в паллиативной практике опиоид. Является по механизму действия неселективным агонистом опиоидных рецепторов с преимущественным влиянием на -рецепторы и в меньшей степени на -рецепторы. Обладает разнообразными центральными и периферическими эффектами, среди которых наибольшее клиническое значение имеют анальгетический и противокашлевый эффекты, а также снижение подавление активности дыхательного центра. Последнее обусловливает использование морфина** в малых дозах (1 - 5 мг внутрь) для облегчения рефрактерной одышки (применение off-label) [113]. Среди нежелательных явлений наиболее часты тошнота, запор, седация; возможны ортостатические реакции. В виду спазмогенного действия и способности к высвобождению гистамина из тучных клеток, морфин** противопоказан при бронхообструктивных заболеваниях.

При нарушении глотания у пациента можно рассмотреть использование морфина** в форме раствора для приема внутрь, который допустимо вводить через назогастральный зонд, гастростому или маленькими порциями через рот (при этом следует учитывать горький привкус морфина**).

Морфин** метаболизируется в печени путем глюкуронизации с образованием практически неактивного морфин-3-глюкоронида и активного морфин-6-глюкуронида, обладающего нейротоксичными свойствами. Экскреция морфина** и метаболитов осуществляется на 90 % почками и на 10 % кишечником.

У пациентов с печеночной или почечной недостаточностью рекомендуется редуцировать дозу морфина** или выбрать другой препарат (препарат выбора - фентанил**).

Анальгетический потенциал перорального морфина** по сравнению с морфином**, вводимым подкожно и внутривенно, составляет 1/2 - 1/3. Предназначен для терапии сильной боли, не купируемой другими, более слабыми, анальгетиками, в т.ч. при непереносимости последних. В дозах до 30 мг/сут перорально может использоваться для терапии умеренной боли как альтернатива трамадолу**.

Разовая (стартовая) доза: 5 - 10 мг для опиоид-наивных пациентов.

Максимальная суточная доза: отсутствует для опиоид-толерантных пациентов.

Лекарственные формы: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг и 10 мг; раствор для приема внутрь 2 мг, 6 мг или 20 мг /1 мл в ампулах по 5 мл; капсулы пролонгированного действия 10, 30, 60, 100 мг; таблетки с пролонгированным высвобождением (пролонгированного действия), покрытые пленочной оболочкой, 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг.

Рецептурный бланк: 107/у-НП.

Фентанил**

Фентанил** является синтетическим опиоидом, действующим преимущественно на -опиоидные рецепторы в ЦНС и периферических тканях. Отличается наибольшей липофильностью среди препаратов опиоидов и имеет наивысший анальгетический потенциал. Для фентанила** характерны типичные эффекты природных опиоидов, однако гистаминовые реакции возникают значимо реже. Несмотря на достаточно полное всасывание в ЖКТ, фентанил** подвергается выраженному эффекту первого прохождения через печень (пресистемной элиминации), в связи с чем применяется только парентерально: трансдермально (для терапии хронической боли), трансмукозально (для купирования прорывной онкологической боли) и инъекционно (только в условиях стационара).

Пластырь трансдермальный (ТТС) фентанила** - достаточно удобная лекарственная форма для терапии хронической боли. Необходимо учитывать особенности фармакокинетики трансдермальной формы. При первом применении пластыря обезболивающий эффект развивается медленно, в течение 24 ч, по мере достижения терапевтической концентрации фентанила** в крови. Поэтому в течение первых суток пациенту может потребоваться дополнительное обезболивание. Наиболее целесообразно применять трансдермальный фентанил** у пациентов с подобранной (стабильной) дозой опиоида, осуществляя ротацию согласно принципов, изложенных в тексте настоящих рекомендаций (см. раздел 3.1.6). Стационарная концентрация фентанила** достигается, как правило, к концу второй 72-часовой аппликации пластыря, когда можно делать вывод о достаточности дозы или необходимости ее коррекции (это справедливо в т.ч. для оценки эффекта после увеличения дозировки пластыря). В подкожной жировой клетчатке создается депо фентанила**, поддерживающее стабильную концентрацию вещества в крови и позволяющее сохранить обезболивание при замене. При снижении обезболивающего эффекта после самой первой аппликации пластыря допустима замена пластыря через 48 ч на пластырь той же дозировки с последующим увеличением дозы при необходимости только через 72 ч.

Трансдермальный фентанил** реже вызывает запоры, тошноту и рвоту. Он удобен у пациентов с нарушением глотания. Однако у пациентов с кахексией, лихорадкой, повышенной потливостью применение пластыря может быть затруднительно, и в первых двух случаях требует ревизии дозы препарата.

Метаболизм фентанила** в печени осуществляется с помощью микросомального окисления (преимущественно CYP3A4) до неактивных метаболитов. Экскреция фентанила осуществляется преимущественно почками: 75 % в виде метаболитов и менее 10 % в неизменном виде. Около 9 % фентанила выводится с калом, в основном, в виде метаболитов.

Фентанил** является опиоидом выбора у пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной и печеночной недостаточностью.

Анальгетический потенциал парентерально применяемого фентанила** (в/в, трансдермально, трансмукозально) по сравнению с пероральным морфином** составляет 100 - 300 (более высокий). В дозировке 12,5 мкг/ч может использоваться для терапии умеренной боли как альтернатива трамадолу**.

Разовая (стартовая) доза: 12,5 мкг/ч для опиоид-наивных пациентов.

Максимальная суточная доза: нет для опиоид-толерантных пациентов.

Лекарственные формы: пластырь трансдермальный (ТТС) 12,5 мкг/ч, 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч; спрей назальный дозированный 50 мкг/доза, 100 мкг/доза, 200 мкг/доза (в настоящее время данная лекарственная форма не доступна для применения).

Рецептурный бланк: 148-1/у-88 (для пластыря трансдермального).

Налоксон + оксикодон**

Лекарственный препарат представляет собой комбинацию агониста (оксикодона) и антагониста (налоксона) -, - и -опиоидных рецепторов в ЦНС и периферических тканях пролонгированного действия. Обезболивающее действие оказывает оксикодон, обладающий при пероральном приеме высокой биодоступностью - порядка 87 %. Напротив, только 3 % налоксона достигает системного кровотока при пероральном приеме вследствие выраженного эффекта первого прохождения через печень (пресистемной элиминации). В связи с этим поэтому клинически значимое системное действие налоксона при пероральном приеме маловероятно. Вместе с тем, благодаря конкуренции с оксикодоном за опиоидные рецепторы в кишечнике, налоксон уменьшает выраженность запора - типичного побочного эффекта опиоидной терапии. Кроме того, в силу невозможности отделения налоксона, снижается риск диверсификации препарата в нелегальный оборот с целью умышленного использования его для парентерального (внутривенного или интраназального) введения после измельчения таблетки. При ротации с больших доз "чистых" опиоидных агонистов на комбинацию оксикодон + налоксон** могут отмечаться признаки синдрома отмены и/или усиление боли.

Оксикодон и налоксон метаболизируются в печени посредством микросомального окисления (CYP3A4, CYP2D6) и глюкуронизации. В ходе окисления оксикодона образуется активный метаболит оксиморфон, не имеющий существенного вклада в суммарный эффект препарата. Выведение оксикодона, налоксона и их метаболитов осуществляется, главным образом, почками.

У пациентов с почечной недостаточностью и печеночной недостаточностью легкой степени применять препарат следует с осторожностью. При печеночной недостаточности средней и тяжелой степени препарат противопоказан в виду значимого увеличения системной экспозиции оксикодона и особенно налоксона.

Анальгетический потенциал перорального оксикодона по сравнению с пероральным морфином составляет 1,5 - 2 (более высокий). Предназначен для терапии боли, требующей применения опиоидов. В суточной дозе до 10 мг налоксона + 20 мг оксикодона может использоваться для терапии умеренной боли как альтернатива трамадолу.

Разовая (стартовая) доза: 5 мг налоксона + 10 мг оксикодона для опиоид-наивных пациентов.

Максимальная суточная доза: 80 мг налоксона + 160 мг оксикодона (из-за наличия налоксона в составе препарата).

Лекарственные формы: таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 2,5 мг + 5 мг, 5 мг + 10 мг, 10 мг + 20 мг, 20 мг + 40 мг.

Рецептурный бланк: 148-1/у-88.

#Бупренорфин + налоксон

Еще один пример агониста в комбинации с антагонистом опиоидных рецепторов. Однако в отличие от "чистого" опиоидного агониста оксикодона, бупренорфин проявляет свойства парциального агониста - и антагониста -опиоидных рецепторов. Эти свойства обусловливают меньший риск типичных опиоидных нежелательных явлений (запора, угнетения дыхания, седации) и низкий наркогенный потенциал бупренорфина. Ввиду наличия в составе налоксона, препарат защищен от парентерального злоупотребления. Однако для бупренорфина характерны нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы в виде повышения артериального давления, тахикардии.

Метаболизм бупренорфина осуществляется в печени с помощью микросомального окисления (CYP3A4). При этом активные метаболиты экскретируются почками (30 %) и печенью (70 %).

Совместное применение препарата с "чистыми" агонистами опасно в отношении развития синдрома отмены и прорыва боли!

Бупренорфин относится к опиоидам выбора у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью. Однако необходимо иметь в виду существенное увеличение плазменной концентрации налоксона у пациентов с печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени, что может нивелировать обезболивающее действие бупренорфина.

Основное ограничение для применения препарата - показание для терапии острой боли согласно инструкции по применению лекарственного препарата, зарегистрированного в РФ.

Анальгетический потенциал бупренорфина при сублингвальном приеме по сравнению с пероральным морфином** составляет 75 (более высокий). Предназначен для терапии острой боли умеренной и сильной интенсивности (при Z51.5).

Разовая (стартовая) доза: 1 - 2 таблетки.

Максимальная суточная доза: 8 таблеток (1,6 мг + 1,6 мг).

Лекарственные формы: таблетки сублингвальные 0,2 мг + 0,2 мг.

Рецептурный бланк: 148-1/у-88.

Трамадол**

Препарат со смешанным (бимодальным) опиоидным и неопиоидным механизмом действия, обладающий свойствами пролекарства. В лекарственных препаратах трамадол** существует в форме рацемической смеси двух стереоизомеров - энантиомеров ()-трамадола, обладающих разным механизмом действия. Исходная молекула (+)-трамадола и в большей степени его активный метаболит О-десметилтрамадол (М1) действуют как агонисты опиоидных рецепторов с преимущественным влиянием на -тип рецепторов. Аффинитет (сродство) М1-метаболита к -опиоидным рецепторам примерно в 300 раз выше, чем у исходной молекулы [114]. Кроме того, ()-трамадол ингибирует обратный нейрональный захват серотонина, а (-)-трамадол дополнительно ингибирует обратный захват норадреналина. Влияние на моноаминергическую систему усиливает активность нисходящих путей антиноцицептивной системы и наряду с возбуждением опиоидных рецепторов способствует уменьшению проведения болевых импульсов в ЦНС.

Аналогично другим опиоидам трамадол** обладает противокашлевым эффектом. Имеет меньший наркогенный (аддиктивный) потенциал, слабее подавляет дыхательный центр и реже вызывает запор в сравнении с другими опиоидами. [114]

При пероральном приеме лекарственных форм с немедленным высвобождением (обычные таблетки, капсулы) максимальная концентрация трамадола** в крови достигается примерно через 2 ч. Несмотря на практически полное (около 90 %) всасывание, подвергается эффекту первого прохождения через печень (пресистемной элиминации), в результате биодоступность составляет около 68 %, но увеличивается при многократном приеме препарата. Период полувыведения Т _1/2 составляет 5 - 6 ч (М-1 метаболита - около 8 ч.). Трамадол** и его метаболиты, в т.ч. активные, выводятся с мочой (90 %) и калом (10 %).

Метаболизм трамадола** опосредуется системой цитохрома P450 (CYP450), преимущественно изоформой CYP2D6, активность которой в силу генетических полиморфизмов подвержена вариабельности. Это обусловливает различный ответ пациентов в отношении эффективности и переносимости препарата и, следовательно, скорости подбора дозы и ее величины. Требуется учет потенциальных лекарственных взаимодействий с модуляторами активности CYP. Прием трамадола** ассоциируется с риском серотонинового синдрома, особенно при использовании больших доз и при одновременном приеме с другими опиоидами или серотонинергическими средствами - антидепрессантами (СИОЗС, СИОЗСиН, трициклическими, ингибиторами МАО), противомигренозными (агонистами 5-НТ ₁-серотониновых рецепторов), противорвотными (антагонистами 5-НТ ₃-серотониновых рецепторов). К симптомам серотонинового синдрома относятся: спутанность сознания, ажитация, гипертермия, потливость, атаксия, тремор, гиперрефлексия, тахикардия, артериальная гипертензия, миоклонус, диарея.

У пациентов с печеночной или почечной недостаточностью рекомендуется редуцировать дозу трамадола** или увеличивать интервалы между приемами препарата.

Анальгетический потенциал трамадола** в сравнении с пероральным морфином**: 1/10-1/6. Предназначен для терапии боли умеренной интенсивности, в т.ч. в случае неэффективности/непереносимости неопиоидных анальгетиков/НПВП.

Разовая (стартовая) доза: от 50 мг до 200 мг в зависимости от интенсивности боли.

Максимальная суточная доза: 400 мг (у лиц старше 75 лет - 300 мг/сут).

Лекарственные формы: капсулы 50 мг; таблетки 50 и 100 мг; таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг; суппозитории ректальные 100 мг (в настоящее время данная лекарственная форма не доступна для применения). Доступна фиксированная комбинация трамадола 37,5 мг с парацетамолом 325 мг в таблетках: эффективность 2-х таблеток этой комбинации сопоставима со 100 мг трамадола при меньших побочных эффектах; максимальная суточная доза составляет 8 таблеток.

Рецептурный бланк: 148-1/у-88.

Тапентадол**

Аналогично трамадолу** представляет собой препарат со смешанным опиоидным и неопиоидным механизмом действия, однако имеет ряд выгодных отличий от своего прототипа. Тапентадол** является "чистым" агонистом -опиоидных рецепторов; неопиоидный компонент механизма действия реализуется за счет ингибирования обратного захвата моноаминов, преимущественно норадреналина. Таким образом, по сравнению с трамадолом** терапия тапентадолом теоретически сопровождается меньшим риском возникновения серотонинового синдрома, а также лекарственных взаимодействий с серотонинергическими препаратами. Помимо этого, к клинически важным отличиям тапентадола** от трамадола** относятся более высокий анальгетический потенциал и возможность использования тапентадола для лечения сильной боли; исходная активность молекулы и цитохром-независимый метаболизм до неактивных метаболитов. Воздействие на моноаминергическую систему дополняет опиоидный эффект тапентадола** при нейропатическом типе боли онкологического и неонкологического генеза [115, 116, 117].

У пациентов с тяжелой печеночной или почечной недостаточностью применение тапентадола** противопоказано; при умеренно выраженной печеночной недостаточности необходимо соблюдать осторожность и уменьшать стартовую суточную дозу на 50 %.

Анальгетический потенциал тапентадола** в сравнении с пероральным морфином**: 0,3 - 0,4. Предназначен для терапии боли умеренной и сильной интенсивности, требующей назначения опиоидов. Таблетки пролонгированного действия показаны для терапии хронической боли, тогда как таблетки с немедленным высвобождением - для лечения острой боли. В суточной дозе 100 мг может использоваться для терапии умеренной боли как альтернатива трамадолу.

Разовая (стартовая) доза: 50 мг.

Максимальная суточная доза: 500 мг (таблетки пролонгированного действия) и 600 мг (таблетки с немедленным высвобождением).

Лекарственные формы: таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 250 мг; таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг, 75 мг, 100 мг.

Рецептурный бланк: 148-1/у-88.

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин**

Синтетический агонист преимущественно -опиоидных рецепторов. Хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта, применяется в виде подъязычных (защечных) таблеток. Имеет выраженное спазмолитическое, сосудорасширяющее и умеренное противокашлевое действие.

В первые дни приема возможна ортостатическая гипотония. Имеет быстрое начало действия (в течение 5 - 10 мин), в связи с чем больше подходит для купирования прорывной боли. Применение препарата в качестве основного анальгетика, особенно в высоких дозах в течение продолжительного времени, целесообразно избегать ввиду его высокого наркогенного потенциала. Не применяется при стоматите, гингивите и других заболеваниях слизистой полости рта.

Метаболизируется путем глюкуронизации в печени до неактивных метаболитов, экскретируемых преимущественно почками.

Противопоказан у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью.

Анальгетический потенциал пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина** в сравнении с пероральным морфином**: 0,9. Предназначен для терапии боли умеренной и сильной интенсивности, требующей назначения опиоидов.

Разовая (стартовая) доза: 10 - 20 мг у опиоид-наивных пациентов.

Максимальная суточная доза: 250 мг.

Лекарственные формы: таблетки защечные 20 мг.

Рецептурный бланк: 107/у-НП.

Препараты для лечения тошноты и рвоты при применении опиоидов

Метоклопрамид** - противорвотное средство первой линии, способствует уменьшению тошноты, стимулирует перистальтику верхних отделов желудочно-кишечного тракта (прокинетическое действие), повышает тонус нижнего сфинктера пищевода (по АТХ относится к группе A03FA стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта). Разовая доза: 20 мг; суточная - 60 мг (для всех способов введения). Частота приема - 1 - 3 раза в сутки. Особенности: при одновременном применении с нейролептиками (особенно фенотиазинового ряда и производных бутирофенона) повышается риск возникновения экстрапирамидных реакций; при одновременном применении с пероральным морфином ускоряется абсорбция морфина из кишечника и усиливается его седативное действие. При недостаточном эффекте его действие можно потенцировать назначением дексаметазона дважды в сутки (утром и в обед). Может вызывать удлинение интервала QT на ЭКГ и аритмии сердца, в т.ч. по типу "пируэт".

Домперидон - альтернатива метоклопрамиду (из той же группы A03FA). Применяется по 10 - 20 мг внутрь или под язык при каждом приеме пищи и перед сном. Показан также при парезе желудка. Может вызывать удлинение интервала QT на ЭКГ и аритмии сердца, в т.ч. по типу "пируэт"; противопоказан при выраженных электролитных нарушениях и сердечной недостаточности.

Галоперидол** - эффективный антипсихотический препарат (нейролептик) мощным центральным антиэметическим действием. Назначают по 0,3 - 0,5 мг 2 - 3 раза в день (1,5 - 3 мг/сут). Галоперидол** в сочетании с опиоидом, транквилизатором или снотворным может усиливать угнетающее влияние этих препаратов на сознание. Галоперидол**, обладающий центральными адренолитическими свойствами, может способствовать развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов в состоянии гиповолемии. Удлиняет интервал QT на ЭКГ, в особенности на фоне гипокалиемии, приеме других препаратов, увеличивающих продолжительность интервала QT. Однако при назначении низких доз, побочные эффекты встречаются крайне редко. Противопоказан при клинически значимых заболеваниях сердца (в т.ч. после недавно перенесенного острого инфаркта миокарда, декомпенсированной сердечной недостаточности, аритмиях и блокадах сердца II и III степени).

Хлорпромазин** - антипсихотический препарат, альтернатива галоперидолу**, но менее эффективен. Разовые дозы: 12,5 - 25 мг 3 раза в день.

Наиболее мощными из современных противорвотных средств, применяемых в онкологии, являются препараты ондансетрона**, обладающие способностью блокировать серотониновые 5НТ3-рецепторы, ответственные за рвотный рефлекс (A04AA блокаторы серотониновых 5HT3-рецепторов). Необходимость в этих препаратах при опиоидной терапии возникает редко, их применяют по специальным схемам, в основном для лечения тошноты и рвоты, связанных с токсическим действием химиотерапии. Чаще всего в этих случаях используется парентерально в силу выраженности рвоты у пациента в дозах 8 мг внутривенно или внутримышечно в течение 30 секунд, либо путем внутривенной инфузии до 16 мг на 50 - 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы для инъекций в течение 15 минут (#подкожные инъекции, в т.ч. в виде непрерывной подкожной инфузии 16 мг/24 часа).

При неукротимой и обильной рвоте необходимо помимо противорвотной терапии дополнительно назначать медикаменты, угнетающие гастроинтестинальную секрецию, например, М-холинолитик - полусинтетический алкалоид красавки четвертичной структуры гиосцина бутилбромид суточной дозе до 100 мг перорально, ректально или в виде инъекций.

Большинство противорвотных препаратов, прежде всего антипсихотические средства (нейролептики), могут вызывать экстрапирамидные нарушения (особенно у молодых пациентов, длительном применении и максимальных дозах) и нуждаются в коррекции тригексифенидилом. Кроме того, при применении всех вышеперечисленных препаратов необходимо учитывать риск удлинения интервала QT на ЭКГ и возникновения аритмий сердца, в т.ч. желудочковых по типу "пируэт".

Таблица пересчета эквипотенциальных доз опиоидов

Препарат	Анальгетический потенциал	Путь введения	Доза, мг/сут (мкг/ч для ТТС) с учетом доступных в РФ дозировок препаратов
Трамадол**	0,1	Пероральный, инъекционный	300	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Бупренорфин + налоксон 1	75	Сублингвальный	0,4	0,8	1,2	1,6	-	-	-	-	-	-	-
Бупренорфин**	100	Инъекционный	0,3	0,6	0,9	1,2	1,5	1,8	2,4	-	-	-	-
Кодеин + морфин (11,5 мг/мл) + носкапин + папаверин + тебаин	3	Инъекционный	1 мл	2 мл	2,5 мл	3,5 мл	4,5 мл	5 мл	-	-	-	-	-
Морфин**	1	Пероральный	30	60	90	120	150	180	240	300	360	420	720
Морфин**	3	Инъекционный	10	20	30	40	50	60	80	100	120	140	240
Налоксон + оксикодон 1**	1,5 - 2	Пероральный	15	30	45	60	75	90	120	160	-	-	-
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин	0,9	Трансбуккальный	40	60	90	120	150	180	240	-	-	-	-
Тримеперидин**	1,5	Инъекционный	20	40	60	80	100	120	160	-	-	-	-
Тапентадол**	0,3 - 0,4	Пероральный	100	200	300	400	500	-	-	-	-	-	-
Фентанил**	100 - 150	Трансдермальный	12,5	25	37,5	50	62,5	75	100	125	150	175	300

------------------------------

¹_{дозы комбинированных препаратов приведены для опиоидного компонента (бупренорфина, оксикодона)}

------------------------------

Анальгетический потенциал рассчитан по отношению к пероральному морфину, анальгетический эффект которого принят за 1 [69, 76, 109 - 112].

Комментарии:

для определения эквипотенциальной дозы перорального морфина УМНОЖЬТЕ дозу опиоида из 1-ой колонки на анальгетический потенциал;

для определения эквипотенциальной дозы опиоида из 1-ой колонки РАЗДЕЛИТЕ дозу перорального морфина на анальгетический потенциал;

для безопасного перехода с одного опиоидного анальгетика на другой необходимо расчетную эквипотенциальную дозу нового препарата при первом применении снизить на 30 - 50 %, а затем, при отсутствии выраженных нежелательных эффектов, постепенно повышать ее до необходимой.

Определение степени печеночной недостаточности

1. Оценка с использованием модели конечной стадии заболевания печени MELD (Model of End-stage Liver Disease) в модификации от 2016 г, учитывающей концентрацию натрия (MELD-Na) [118].

Первоначально использовалась для определения очередности трансплантации печени у пациентов старше 12 л. Используется для оценки тяжести печеночной недостаточности и прогноза жизни пациента в определенных клинических ситуациях, связанных с патологией печени. MELD может применяться у любого пациента с терминальной стадией заболевания печени независимо от этиологии цирроза.

MELD(i) = 0,957 x ln(креатинин) + 0,378 x ln(билирубин) + 1,120 x In(MHO) + 0,643

Округлить полученное значение до десятой и умножить на 10.

Если MELD(i) > 11, выполнить дополнительный расчет:

MELD = MELD(i) + 1,32 x (137 - Na) - [0,033 x MELD(i) x (137 - Na)]

ln - натуральный логарифм; МНО - международное нормализованное отношение. Единицы измерения показателей: креатинин и билирубин в мг/дл; натрий - в ммоль/л (пересчет: креатинин в мг/дл x 88,4 = мкмоль/л; билирубин в мг/дл x 17,104 = мкмоль/л). Если значение показателя креатинина, билирубина или МНО менее 1,0, следует использовать в формуле 1,0.

Если концентрация креатинина > 4,0 мг/дл или в течение последней недели пациенту проводились 2 и более сеанса гемодиализа либо суточный непрерывный вено-венозный гемодиализ, следует принять в формуле значение креатина за 4,0.

Если Na < 125 ммоль/л, использовать в формуле значение 125; если Na > 137 ммоль/л, использовать в формуле значение 137.

Максимальное значение MELD = 40

Неблагоприятный жизненный прогноз ассоциирован со значением MELD > 18.

Чем выше значение MELD, тем тяжелее протекает заболевание печени.

Количество баллов по MELD и 3-х месячная летальность:

40 и более - 71,3 % летальность (тяжелая недостаточность печени)

30 - 39 - 52,6 % летальность (тяжелая недостаточность печени)

20 - 29 - 19,6 % летальность (умеренно тяжелая недостаточность печени)

10 - 19 - 6,0 % летальность (умеренно тяжелая недостаточность печени)

< 9 - 1,9 % летальность (легкая недостаточность печени)

Исключения: следующим заболеваниям/состояниям автоматически присваивается значение индекса MELD = 22 (или 28 в случае гипероксалурии) с повышением значения на 10 % каждые 3 месяца с момента установления диагноза:

- Гепатоцеллюлярный рак;

- Гепатопульмонарный синдром с PaO ₂ < 60 мм рт. ст.;

- Портопульмонарная гипертензия со средним давлением в легочной артерии > 25 мм рт. ст. в покое;

- Тромбоз печеночной артерии;

- Семейная амилоидная полинейропатия;

- Первичная гипероксалурия с признаками недостаточности аланин-глиоксилат аминотрансферазы;

- Муковисцидоз с ОФВ ₁ < 40 %;

- Внутрипротоковая холангиокарцинома.

Бесплатные онлайн калькуляторы шкалы MELD-Na с использованием привычных единиц измерения лабораторных показателей в РФ:

https://medicalc.ru/meld;

https://mdcalc.ru/meld/calc.php

2. Оценка по классификации Child-Turcotte-Pugh (Чайлда-Тюркотта-Пью) [119].

Применяется для оценки тяжести цирроза печени и прогноза выживаемости в течение 1 года.

Показатель	Баллы
	1	2	3
Асцит	нет	мягкий, контролируемый	напряженный, рефрактерный
Энцефалопатия	нет	легкая (I - II ст.)	тяжелая (III - IV ст.)
Билирубин, мкмоль/л (мг/дл)	менее 34 (2,0)	34 - 51 (2,0 - 3,0)	более 51 (3,0)
Альбумин, г/л	более 35	28 - 35	менее 28
Протромбиновое время, с (ПТИ, %)	1 - 3 (более 60)	4 - 6 (40 - 60)	более 6 (менее 40)

Интерпретация результатов:

5 - 6 баллов: класс А (хорошо компенсированная функция печени); выживаемость в течение года - 100 %;

7 - 9 баллов: класс В (выраженные нарушения функции печени); выживаемость в течение года - 80 %;

10 - 15 баллов: класс С (декомпенсация заболевания и функции печени); выживаемость в течение года - 45 %.

Бесплатные онлайн калькуляторы шкалы Child-Turcotte-Pugh:

https://medicalc.ru/childpew;

https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/child-pugh.html;

https://mdcalc.ru/ctp/calc.php.

Определение степени нарушения почечной функции

1. Степень тяжести хронической почечной недостаточности по Рябову С.И. и Б.Б. Бондаренко [120].

Стадия ХПН	Креатинин, ммоль/л	Клубочковая фильтрация, % от должной	Форма
I А	норма (до 0,13)	норма	Латентная
I Б	0,14 - 0,18	до 50
II А	0,19 - 0,44	20 - 50	Азотемическая
II Б	0,45 - 0,71	10 - 20
III А	0,72 - 1,24	5 - 10	Уремическая
III Б	1,25 и выше	ниже 5

2. Классификация хронической болезни почек (ХБП) согласно Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [121].

Стадия ХБП	Характеристика глобальной функции почек	СКФ, мл/мин/1,73 м 2
С1	Высокая или оптимальная (при наличии повреждения почек)	> 90
С2	Незначительно сниженная	60 - 89
С3а	Умеренно сниженная (ранние симптомы)	45 - 59
С3б	Существенно сниженная	30 - 44
С4	Резко сниженная (поздние симптомы, стадия преддиализа)	15 - 29
С5	Терминальная почечная недостаточность (требуется заместительная почечная терапия)	< 15

3. Стадии острого повреждения почек согласно критериям KDIGO [122].

Стадия	Креатинин сыворотки	Темп диуреза
1	в 1,5 - 1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3 мг/дл ( 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч - 7 сут	< 0,5 мл/кг/ч за 6 - 12 часов
2	в 2,0 - 2,9 раза выше исходного	< 0,5 мл/кг/ч за 12 - 24 часа
3	в 3,0 раза выше исходного или повышение до 4,0 мг/дл ( 353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии или у больных < 18 лет снижение рСКФ < 35 мл/мин/1,73 м 2	< 0,3 мл/кг/ч за 24 часа или анурия в течение 12 часов