Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной помощи
на основании регионального
социального контракта

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

(наименование учреждения социальной

защиты населения)

_______________________________________,

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________

________________________________________

Паспорт серия _________ N ______________

Выдан __________________________________

(наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи)

________________________________________

Контактный телефон: ____________________

Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения заявителя)

прошу предоставить мне (моей многодетной семье) государственную социальную помощь на основании регионального социального контракта.

Сообщаю сведения о составе семьи:

Таблица

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Паспортные данные (данные свидетельства о рождении), СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации), дата регистрации
1.			заявитель
2.

Сообщаю, что являюсь членом _____________________________________________ и

(наименование сельскохозяйственного кооператива)

со мной заключен социальный контракт от __________ N ______, действующий до

(дата)

_______________________________.

(дата)

Данную выплату прошу перечислить на счет кредитной организации.

Реквизиты моего счета _____________________________________________________

в отделении N ___________________ филиала N _______________________________

банка _____________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты: __________________________

С условиями предоставления государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта, в том числе с условиями продления регионального социального контракта и прекращения предоставления государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта ознакомлен(а).

Не возражаю против направления мне письменных уведомлений с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В случае изменения сведений о составе семьи, месте жительства, членстве в сельскохозяйственном кооперативе, прекращении предпринимательской деятельности, существенных условиях договора о продаже продукции обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение 10 календарных дней со дня их наступления.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие учреждению социальной защиты населения на обработку, то есть совершен