Приложение N 1. Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет (вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)

Приложение N 1
к приказу комитета здравоохранения
Курской области
от 29.12.2021 г. N 914

Форма

                              Факторы риска

             заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет

           (вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинский организации)

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

_________________________________________________________________________

          (наименование амбулаторно-поликлинического отделения,

                       в котором заполнен вкладыш)

1. Дата заполнения ______________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество пациентки _____________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Место постоянного жительства _________________________________________

5. Контактные телефоны: дом. _____________________ моб. _________________

6. Разница "Рост/вес" (менее 110)                       1. ДА      2. НЕТ

7. Возраст начала менструации до 13 лет                 1. ДА      2. НЕТ

8. Гинекологические заболевания в анамнезе (миома,      1. ДА      2. НЕТ

полип матки, эндометриоз, кисты яичников,

дисфункция, бесплодие)

9. Отсутствие родов                                     1. ДА      2. НЕТ

10. Первые роды в возрасте старше 30 лет                1. ДА      2. НЕТ

11. Отрицательные стрессовые ситуации (смерть           1. ДА      2. НЕТ

близких, серьезные проблемы в семье, на работе)

12. Ушибы, мастит, операции на молочной железе          1. ДА      2. НЕТ

13. Онкологические заболевания молочной железы у        1. ДА      2. НЕТ

матери, бабушки, сестры, тети