Приказ Комитета здравоохранения Курской области от 29 декабря 2021 г. N 914 "О совершенствовании медицинской помощи при заболеваниях молочной железы"

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2021 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.03.2006 N 154 "О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы", клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации "Доброкачественная дисплазия молочной железы" от 2020 года N 598, Методических рекомендаций по профилактике рака молочной железы от 2018 года, в целях повышения доступности и качества медицинской помощи при заболеваниях молочной железы у женского населения Курской области приказываю:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Приказа N 1130н следует читать как "20.10.2020"

1. Утвердить прилагаемые:

Порядок организации диспансерного наблюдения женщин с патологией молочных желез;

Перечень обследований женщин по выявлению заболеваний молочных желез;

Перечень критериев для направления на консультацию к врачу онкологу.

2. Главным врачам медицинских организаций:

2.1. Обеспечить выполнение пункта 1 настоящего приказа.

2.2. Организовать контроль за оформлением вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет", утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.03.2006 N 154 "О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы" (приложение N 1).

2.3. Ввести в критерии качества работы женской консультации показатель "доля женщин, обследованных на выявление заболеваний молочной железы". Критерием эффективности считать охват маммографическим и ультразвуковым методами обследования не менее 20% прикрепленного женского населения.

2.4. Осуществлять:

2.4.1. Ежемесячно, до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, предоставление сотрудником отделения (кабинета) медицинской профилактики информации о результатах проведенных маммографий (в рамках диспансеризации и профосмотров) в женскую консультацию в соответствии с формой согласно приложению N 2 к настоящему приказу.

2.4.2. Ежеквартально, до 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, предоставление в оргметодотдел ОБУЗ "Областной перинатальный центр" (электронный адрес приложению N 3 к настоящему приказу.

2.4.3. Ежеквартально, до 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, предоставление данных о количестве выполненных маммографических исследований и УЗИ исследований молочной железы главному внештатному специалисту-рентгенологу комитета здравоохранения Курской области Лунину С.С. (электронный адрес lunins.old@yandex.ru).

3. Главному внештатному специалисту по репродуктивному здоровью комитета здравоохранения Курской области Стародубовой Н.И. осуществлять ежегодный анализ эффективности мероприятий по оказанию медицинской помощи женщинам с доброкачественными заболеваниями молочных желез в медицинских организациях Курской области.

4. Главному внештатному специалисту-онкологу комитета здравоохранения Курской области Станоевичу У.С. не реже 1 раза в год проводить мероприятия, направленные на увеличение онконастороженности в отношении рака молочной железы среди врачей первичного звена.

5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя председателя комитета - начальника управления организации службы детства и родовспоможения И.Л. Горяинову.

6. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.

Председатель комитета

Е.В. Письменная

УТВЕРЖДЕН
приказом комитета здравоохранения
Курской области
от 29.12.2021 г. N 914

Порядок
организации диспансерного наблюдения женщин с патологией молочных желез

1. Общие положения

Обследование молочных желез женщин осуществляется в медицинских организациях в рамках первичной медико-санитарной помощи: фельдшерско-акушерские пункты, смотровые кабинеты, амбулаторно-поликлинические учреждения, женские консультации/акушерско-гинекологические кабинеты.

Проведение обследования независимо от возраста пациенток включает в себя сбор жалоб, анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желез.

Всем женщинам, независимо от наличия или отсутствия жалоб, признаков заболеваний молочных желез и гинекологических заболеваний, проводится:

ультразвуковое исследование молочных желез у пациенток молодого возраста с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации;

35 - 39 лет - одна исходная маммография + УЗИ ежегодно;

40 - 50 лет - маммография проводится 1 раз в 2 года, старше 50 лет - 1 раз в год.

Женщинам в возрасте до 39 лет маммография проводится при подозрении на рак молочной железы, а также при наличии факторов высокого риска развития рака молочной железы (наличие указаний на рак молочной железы у родственников) по назначению врачей: гинеколога, онколога, хирурга, терапевта, медицинского персонала смотрового кабинета и фельдшерско-акушерского пункта.

К факторам риска относятся: возраст начала менструации до 13 лет и наступление менопаузы в возрасте старше 55 лет; гинекологические заболевания в анамнезе (миома, полип матки, эндометриоз, кисты яичников, дисфункция яичников, бесплодие), отсутствие родов, первые роды в возрасте старше 30 лет, отрицательные стрессовые ситуации (смерть близких, серьезные проблемы в семье, на работе), ушибы, мастит, операции на молочной железе, онкологические заболевания молочной железы у матери, родной сестры, прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

2. Организация диспансерного наблюдения женщин с патологией молочных желез в смотровом кабинете поликлиники, на фельдшерско-акушерском пункте

После проведения общего обследования у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет включительно, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение (смотровой кабинет, фельдшерско-акушерский пункт), медицинским персоналом проводится дополнительное изучение анамнеза для выявления факторов риска заболеваний молочных желез с целью проведения профилактических мероприятий и оформляется вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (приложение N 1 к настоящему приказу). Вкладыш заполняется самим пациентом, хранение вкладыша осуществляется в амбулаторной карте пациента.

После проведенного обследования и дополнительного изучения факторов риска заболеваний молочной железы формируются группы:

группа 1 - здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железе;

группа 2 - лица, имеющие анамнестические факторы риска без изменений в молочной железе;

группа 3 - лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в молочной железе;

группа 4 - лица, имеющие изменения в молочной железе без наличия анамнестических факторов риска.

В соответствии с принадлежностью пациентки к определенной группе определяется дальнейший маршрут обследования пациенток:

пациенткам 1-й группы рекомендуется пройти очередной осмотр в кабинете не позже чем через 2 года;

пациенткам 2-й группы рекомендуется пройти дополнительное ультразвуковое обследование молочных желез, при наличии показаний провести консультации у соответствующих специалистов, занятия в школах здоровья;

пациенткам 3-й и 4-й групп рекомендуется пройти дополнительное обследование в рентгеномаммографическом кабинете.

При выявлении заболеваний молочных желез медицинский персонал смотрового кабинета и фельдшерско-акушерского пункта передает данные о пациентке:

в женскую консультацию/кабинет гинеколога - при наличии диффузной гиперплазии молочной железы;

в поликлинику врачу-онкологу - при наличии узловых образований в молочной железе.

Врачебная тактика в отношении женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез определяется принадлежностью к категории "Системы данных результатов визуализации молочных желез" (BI-RADS):

0-я категория - направляется в первичный онкологический кабинет по месту жительства на консультацию врача-онколога для определения дальнейшей тактики ведения;

1-я, 2-я категории - пациентка наблюдается врачом-акушером-гинекологом;

3-я категория - направляется в первичный онкологический кабинет по месту жительства для верификации диагноза;

4-я, 5-я, 6-я категории - наблюдается врачом-онкологом.

При исключении злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике и лечению доброкачественных диффузных изменений в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2020 года N 598 "Доброкачественная дисплазия молочной железы".

3. Организация диспансерного наблюдения женщин с патологией молочных желез в женской консультации/кабинете гинеколога

Диспансерное наблюдение за женщинами с доброкачественными заболеваниями молочных желез проводится в женской консультации/кабинете гинеколога.

В зависимости от результатов обследования формируются группы:

1-я группа: здоровые женщины, которым рекомендуется проходить маммографию один раз в два года, в возрасте 40 - 50 лет и ежегодно старше 50 лет;

2-я группа: пациентки с диффузными гиперплазиями молочной железы, которым показано проведение консервативного лечения с последующим контролем УЗИ молочных желез через 6 месяцев. Рекомендовано динамическое наблюдение врача акушера-гинеколога по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев, маммография 1 раз в год. Рекомендовано проведение дополнительного обследования для исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, щитовидной железы;

3-я группа: пациентки с узловыми образованиями в молочной железе, которые направляются к врачу-онкологу.

УТВЕРЖДЕН
приказом комитета здравоохранения
Курской области
от 29.12.2021 г. N 914

Перечень
обследований женщин по выявлению заболеваний молочных желез

I. Клинические методы обследования

1. Сбор жалоб и анамнеза (перенесенные и сопутствующие соматические заболевания и женской половой сферы, менструальная и репродуктивная функция; социально-бытовые условия, отягощенная семейная онкологическая наследственность).

2. Осмотр и мануальное исследование молочных желез (двумя руками в двух позициях, в положении лежа и стоя) и регионарных лимфатических узлов в первую фазу менструального цикла.

3. При осмотре врач уточняет возможные изменения: аномалии развития молочных желез, изменения цвета кожного покрова молочных желез, изменение формы и объема молочных желез, состояние подмышечной, подключичной и надключичной впадин. Пальпация проводится открытой ладонью и вытянутыми пальцами. Нельзя пальпировать молочные железы кончиками пальцев. Пальпировать молочные железы необходимо по всей окружности, от периферии к соску, тщательно и очень осторожно. У всех пациентов при надавливании на околососковое поле определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер.

II. Алгоритмы обследования женщин с заболеваниями молочных желез

Обследование проводят в I фазу менструального цикла (5 - 12-й день менструального цикла) и начинают с клинического исследования, определяющего дальнейшую тактику ведения пациентов.

В последующем проводится лучевая диагностика. На заключительном этапе осуществляются лабораторные и морфологические методы исследования.

III. Лучевые методы диагностики

1. Ультразвуковое исследование молочных желез проводится при:

- обследовании женщин моложе 40 лет, не имеющих жалоб, с профилактической целью;

- наличии жалоб пациентки и данных физикального обследования, свидетельствующих о заболевании молочных желез;

- дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований;

- обследовании молочных желез в период беременности и лактации;

- оценке (в том числе динамической) воспалительных процессов;

- проведении пункции образований;

- неоднозначных рентгенологических данных;

- оценке состояния силиконовых протезов молочных желез.

2. Ультразвуковая допплерометрия (цветная, энергетическая, импульсная) проводится при узловых формах фиброзно-кистозной болезни молочных желез.

3. Контрастная ультразвуковая диагностика (дуктография, пневмокистография с контрастированием) проводится при узловых формах фиброзно-кистозной болезни молочных желез.

Ультразвуковое исследование молочных желез проводится на 5 - 12-й день менструального цикла, дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. Для исследования отсутствуют возрастные ограничения и радиационная нагрузка.

4. Рентгеновская маммография является основным методом объективной оценки состояния молочной железы и дифференциальной диагностики. Проводится в двух проекциях на 5 - 12-й дни менструального цикла.

Ультразвуковое исследование молочных желез и рентгеновская маммография не альтернативные, а взаимодополняющие методики, широко использующиеся в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.

5. Ядерно-магнитно-резонансная томография (далее - ЯМРТ) выполняется при сомнительных результатах ультразвукового исследования молочных желез и рентгеновской маммографии, что позволяет оценить результаты комплексно.

Ежегодно ЯМРТ проводят женщинам с мутацией генов BRCA-1 и BRCA-2 и раком молочной железы у кровных родственников.

6. Компьютерная томография (далее - КТ) позволяет визуализировать первичную опухоль, оценить ее положение, размеры, структуру, контуры патологического образования. Также КТ проводится для выявления регионарных и отдаленных метастазов.

IV. Лабораторные методы исследования

1. Гормональные исследования: пролактин, тиреотропин, Т3, Т4 - при наличии молозивных и гнойных выделений из сосков, эстрадиол, прогестерон - при диффузных формах мастопатии с предменструальным синдромом.

2. Определение онкомаркеров: СА 15-3, СЕА, СА 125 - для прогнозирования возникновения патологии молочных желез у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу, а также у пациенток с пролиферативными формами фиброзно-кистозной болезни.

V. Морфологические методы исследования

1. Цитологическое исследование выделений из сосков, соскобов-отпечатков эрозий и трещин в области соска.

2. Биопсия новообразования, и том числе под контролем ультразвукового исследования (пункционная аспирационная, эксцизионная) с последующим гистологическим и/или иммуногистохимическим исследованием.

VI. Дополнительные методы исследования

Женщинам с доброкачественными заболеваниями молочных желез необходимо провести углубленное гинекологическое обследование (гинекологический осмотр и ультразвуковое исследование органов малого таза на 5 - 7-й день менструального цикла).

УТВЕРЖДЕН
приказом комитета здравоохранения
Курской области
от 29.12.2021 г. N 914

Перечень
критериев для направления на консультацию к врачу-онкологу

1. BI-RADS 3 - 6 по данным УЗИ/маммографии;

2. выделения из соска различного характера (не связанные с беременностью или лактацией) после цитологического исследования отделяемого;

3. эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска или ареолы; деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы;

4. увеличение лимфатических узлов в подмышечной или надключичной области, выявленные при проведении осмотра и пальпации молочных желез; все узловые формы и образования, кисты молочных желез более 5 мм; кисты молочных желез с наличием пристеночного компонента, выявленные при ультразвуковом исследовании;

5. сгруппированные микрокальцинаты, узловые образования, кисты более 5 мм, фиброаденомы 1 см и более, одностороннее утолщение кожи, втяжение кожи, асимметричное уплотнение структуры железы, выявленные при маммографии.