Приложение N 4. Акт приема - передачи результата предоставления государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту

                         ГАУ "Цифровой Севастополь -

                         МФЦ в г. Севастополе"

                         адрес: г. Севастополь, ул. ____________

                         e-mail: _______________________________

                              Акт

  приема - передачи результата предоставления государственной

                             услуги

                    рег. N____ от_______ г.

Название государственной услуги: _______________________________

________________________________________________________________

               (подлежит обязательному заполнению)

N п/п	Регистрационный номер и дата приема заявления в ГАУ "Цифровой Севастополь - МФЦ в г. Севастополе"	Регистрационный номер и дата приема заявления Уполномоченным органом	ФИО заявителя	Наименование результата предоставления услуги
1	2	3	4	5
1.

Акт составил:

________________________________   __________________________

(подпись лица, составившего акт)     (расшифровка подписи)

"__"______ ____ г.

Документы передал по акту в количестве ____ дел:

_______________________________________  _____________________

(подпись лица, передавшего дела по акту) (расшифровка подписи)

"__"______ ____ г.

Документы принял по акту в количестве дел:

_______________________________________ _____________________

(подпись лица, принявшего дела по акту) (расшифровка подписи)

"__"______ ____ г.