Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Порядку

формирования перечня лиц,

соответствующих критериям

на продление сроков уплаты налогов,

авансовых платежей и страховых взносов

Форма

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

    представителя субъекта персональных данных, при получении согласия

              от представителя субъекта персональных данных)

настоящим даю свое согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (администрации муниципального района (городского  округа), адрес;

     министерству экономического развития и промышленности области,

       адрес - г. Белгород, пр. Славы, 72; министерству финансов

   и бюджетной политики области, адрес - г. Белгород, пр. Славы, 72;

         Отделению Фонда пенсионного и социального страхования

   Российской Федерации по Белгородской области, адрес - г. Белгород,

                       ул. Преображенская, 87)

на  обработку  моих,  указанных  ниже,   персональных   данных,   включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение    персональных    данных,    как  с  использованием  средств

автоматизации, так и без их использования:

     - фамилия, имя, отчество;

     -  паспортные  данные  (или  данные иного документа, удостоверяющего

личность);

     - дата и место рождения;

     - гражданство;

     -  адрес  регистрации  (по  месту  жительства, по месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     - телефон (домашний, мобильный);

     - данные ИНН и ОГРНИП;

     -  сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и обязательствах

имущественного характера.

Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

__ ____________ 20__ г.    ___________    /_____________________________/

       (дата)               (подпись)           (инициалы, фамилия)