Приложение 1. Заявление об оформлении охранного обязательства

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оформление охранного обязательства
собственника (пользователя) объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения"

                               В управление культуры, спорта и молодежной

                               политики     администрации      Пожарского

                               муниципального округа Приморского края

                               от _______________________________________

                               юридических лиц - полное наименование, для

                               физических      лиц    и    индивидуальных

                               предпринимателей - фамилия, имя,  отчество

                               (далее - заявитель)

                               Адрес заявителя: _________________________

                               (местонахождение юридического лица;

                               место   регистрации    физического    лица

                               и индивидуального предпринимателя)

                               Телефон (факс) заявителя: ________________

                                  Заявление

                 об оформлении охранного обязательства

     Прошу    оформить   охранное  обязательство  на  объект  культурного

наследия местного (муниципального) значения, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (адрес объекта культурного наследия)

     Реквизиты документа, удостоверяющего право,     на котором заявитель

использует недвижимое имущество либо его часть,    являющееся    объектом

культурного наследия местного (муниципального) значения:

_________________________________________________________________________

                 (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     2. Сведения о заявителе:

     Для юридических лиц:

     Для индивидуальных предпринимателей:

     Для физических лиц:

     Приложение (копии документов):

     Обязательные для представления заявителем документы:

     Заявитель вправе представить документы самостоятельно:

     Заявитель: _____________________________________________  __________

                (Ф.И.О., должность представителя юридического   (подпись)

                           лица, Ф.И.О. физического лица)

"___" _____________ 20____ г.    М.П.

     Согласен  (согласна)  на  обработку  персональных  данных  свободно,

своей   волей  и  в  своем  интересе  (основание:  Федеральный  закон  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

_____________________________________________________

              (Фамилия И.О.) (разборчиво)

_____________________________________________________

               (подпись, дата (дд.мм.гг.))