Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 4

Утверждена
Приказом Министерства
образования и науки
Республики Ингушетия
от 16 марта 2023 г. N 209-п

ФОРМА

                                         Министерство образования и науки

                                                     Республики Ингушетия

                               Заявление

            о предоставлении сведений о конкретной лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

     (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

   в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

         юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии)

          физического лица или индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства) _______________________________

Государственный регистрационный номер  записи о   создании   юридического

лица, индивидуального предпринимателя ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность физического лица:

_________________________________________________________________________

                             (вид документа)

серия ____________ N ______________ дата выдачи ________________________.

Почтовый адрес: ________________________________________________________,

номер телефона: _________________, адрес электронной почты: _____________

просит предоставить

_________________________________________________________________________

     (выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной

   деятельности в электронной форме или копию акта лицензирующего органа

                           о принятом решении)

в отношении

_________________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

   в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

                          юридического лица, ИНН)

Сведения о конкретной лицензии прошу направить   на   адрес   электронной

почты (да/нет) __________________________________________________________

Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем

органе (да/нет) _________________________________________________________

Дата

заполнения "__" ____________ 20__ г.

__________________________ _____________________ ________________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лица, лицензиата или иного          (при наличии)

имеющего право действовать лица, имеющего право   руководителя лицензиата

   от имени лицензиата)    действовать от имени  или иного лица, имеющего

                                лицензиата)         право действовать от

                                                      имени лицензиата)

М.П.