Приложение N 8. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременного пособия члену(-ам) семьи

Приложение N 8
к Положению

(форма)

                                                 Главе администрации

                                                 городского   округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление

Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

   документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

    данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи ___________________

____________________________________________________________________

   (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                     находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) _______________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

  дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя,

  судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти)

           гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории __________________,

                                              (наименование субъекта

                                               Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1. _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

 рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                   органом иностранного государства)

2. ________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

 рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                   органом иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я

являюсь:

1. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

2. ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________.

 (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ______________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________