Приложение N 7. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия как члену семьи

Приложение N 7
к Положению

(форма)

                                                 Главе администрации

                                                 городского   округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление

Прошу назначить мне, _______________________________________________

___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

   документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи ____________________

____________________________________________________________________

   (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                     находившееся на иждивении)

____________________________________________________________________

 (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты

  записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где

                  составлена запись) (при наличии))

погибшего (умершего) _______________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

                          (умершего), дата рождения, реквизиты

                      постановления следователя (дознавателя, судьи)

                       или определения суда, подтверждающие факт

                        гибели (смерти) гражданина в результате

                                 чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________

                                              (наименование субъекта

                                               Российской Федерации)

через ______________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                     через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ______________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Номер банковской карты _____________________________________________

"___" ________ г. _________ ___________________

       (дата)     (подпись) (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю    согласие    на    обработку (сбор,

систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение,  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________ г. _________ ___________________

       (дата)     (подпись) (фамилия, инициалы)