Приложение N 5. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 5
к Положению

(форма)

                                                 Главе администрации

                                                 городского   округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление

Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________

___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

   документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

    данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой  имущества  первой

необходимости: _____________________________________________________

                                (причина утраты)

___________________________________________________________________,

                            (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

 рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                  органом иностранного государства)

2. ________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

 рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                  органом иностранного государства)

на  иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых

я являюсь:

1. _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

2. ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

 (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ______________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Номер банковской карты _____________________________________________

"___" ________ г. _________ ___________________

       (дата)     (подпись) (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю    согласие    на    обработку (сбор,

систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение,  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________ г. _________ ___________________

       (дата)     (подпись) (фамилия, инициалы)