Приложение N 6. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 6
к Положению

(форма)

                                        УТВЕРЖДАЮ

                                        Глава          администрации

                                        городского            округа

                                        "Город          Калининград"

                                        ____________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                        "___" _____ 20 ___ г.

                                        М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации
__________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________, в составе:

Председатель комиссии: _____________________________________________

Члены комиссии: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

провела __________ обследование    утраченного    имущества   первой

         (дата)

необходимости.

Адрес места жительства: ____________________________________________

Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении __________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании _____________________________.

  (нужное подчеркнуть)                (указать, если факт проживания

                                               установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (да/нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предмет мебели для сна:
кровать (диван)
Средство информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель __________________________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы)