Приложение N 6. Заявление о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 6
к Порядку

                                                          Главе поселения

                                            _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                              самоуправления поселения)

                                             ____________________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия

                                                      гражданина)

                                          "___" ________________ 20___ г.

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой

                              необходимости

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

     дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

                     адрес места жительства)

выплату    финансовой   помощи  в  связи  с  утратой   имущества   первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (причина утраты, дата утраты)

_________________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон _________________________________________________________________

Банковские реквизиты выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

КПП: ____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"__" ______________ 20__ года _________ _________________________________

                              (подпись)         (инициалы, фамилия)

     В соответствии с Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ________________ 20__ года _________ _______________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)