Приложение N 8. Заключение Об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 8
к Порядку

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                                    Глава

                               __________________________________________

                               (органа местного самоуправления поселения)

                               __________________________________________

                                       (подпись, инициалы, фамилия)

                                      "____" _________________ 20___ года

                                                                     М.П.

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         Об установлении факта проживания граждан в жилом помещении,

   находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем

    имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

       (реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся

                        ситуации в чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании __________________________, в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела _______ обследование утраченного имущества первой необходимости.

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении: ______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

Установлен / не установлен ( нужное подчеркнуть) на основании ___________

_________________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
Газовая плита (электроплита)
Шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
Стул ( табуретка)
Предметы мебели для сна :
Кровать (диван)
Предметы