Приложение N 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 5
к Порядку

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                       Руководитель/глава

                                      ___________________________________

                                         (наименование муниципального

                                          учреждения района, органа

                                       местного самоуправления поселения)

                                      ___________________________________

                                         (подпись, инициалы, фамилия)

                                      "____" _________________ 20___ года

                                                                     М.П.

                                     АКТ

       обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

                          чрезвычайной ситуации

            ____________________________________________________

             (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

в _______________________________________________________________________

                                 (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте _________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

     Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным  элементам

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Общая стоимость имущества, утраченного вследствие чрезвыч