Приложение 3. Письменное согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных к распространению

Приложение 3
к Положению
о Доске почёта
Советского района
города Челябинска

                          Письменное согласие

             на обработку персональных данных, разрешенных

            субъектом персональных данных к распространению

     Я, _____________________________________________________________

                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных),

в соответствии с 10.1   Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрированный (ая) по адресу: ____________

___________________________________________, документ, удостоверяющий

личность: __________________________________ (наименование документа,

серия,   номер,   сведения   о   дате выдачи документа и выдавшем его

органе), в целях занесения     информации  обо   мне на Доску почета,

расположенную возле здания администрации Советского района по адресу:

город Челябинск,   улица   Орджоникидзе, 27-а,  даю   свое   согласие

администрации   Советского района города Челябинска,   ИНН 745186504,

ОГРН    1157451002334,   находящейся    по   адресу:    г. Челябинск,

ул. Орджоникидзе, д. 27-а, на обработку в форме распространения  моих

персональных данных.

     Перечень моих  персональных   данных,   на  обработку   в  форме

распространения которых я даю согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол и возраст;

     - дата и место рождения;

     - гражданство;

     - семейное положение, сведения о составе семьи;

     - сведения о воинской обязанности, прохождении военной службы;

     - сведения о трудовом стаже, местах работы;

     Перечень моих биометрических персональных данных, на обработку в

форме   распространения   которых  я  даю согласие:   фотографическое

изображение.

     Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных

(часть 9 статьи 10.1 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных данных") (нужное отметить):

     - не устанавливаю;

     - устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа)

этих данных оператором неограниченному кругу лиц;

     - устанавливаю   запрет   на обработку (кроме получения доступа)

этих данных неограниченным кругом лиц;

     - устанавливаю условия  обработки (кроме получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц ____________________________________

_____________________________________________________________________

     Условия,   при  которых   полученные персональные данные   могут

передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей

доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо  с

использованием информационно-телекоммуникационных сетей,   либо   без

передачи полученных персональных данных:_____________________________

_____________________________________________________________________

     Настоящее согласие  дано мной добровольно и действует со дня его

подписания до дня отзыва согласия в письменной форме.

Дата заполнения ________________        Подпись заявителя ___________

------------------------

     * В случае   смерти   субъекта   персональных данных согласие на

обработку в форме   распространения   его    персональных данных дают

наследники субъекта  персональных данных, если такое согласие не было

дано субъектом персональных данных при его жизни.