Приложение 2. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение 2
к Положению
о Доске почёта
Советского района
города Челябинска

                          Письменное согласие

               субъекта персональных данных на обработку

                       своих персональных данных

     Я, _____________________________________________________________

                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных),

в   соответствии   с   ч. 4   ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных", зарегистрированный (ая) по адресу:

__________________________________________________________, документ,

удостоверяющий личность: ____________________________________________

(наименование   документа,   серия, номер,   сведения о дате   выдачи

документа и выдавшем его органе), представляю свои данные в порядке и

на условиях, определенных  Федеральным   законом от 27 июня 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных   данных"   администрации Советского  района

города Челябинска, ИНН 745186504, ОГРН 1157451002334,  находящейся по

адресу: г. Челябинск, ул. Орджоникидзе, д. 27-а,   в  целях занесения

информации обо мне на Доску  почета на основании   распоряжения Главы

Советского района, принятого  в соответствии  с  решением комиссии по

рассмотрению представлений   предприятий,   организаций, учреждений и

прочих органов,  расположенных   на   территории Советского района, а

также с целью исполнения статей   207 - 232 главы 23 "Налог на доходы

физических лиц" части второй Налогового кодекса Российской  Федерации

и Федерального закона   от 01.04.1996 года N 27-ФЗ "Об индивидуальном

(персонифицированном)   учете  в   системе  обязательного пенсионного

страхования и обязательного социального страхования".

     Я выражаю   свое   согласие   на   осуществление  администрацией

Советского района   автоматизированной,   а   также без использования

средств автоматизации   обработки  персональных данных, включая сбор,

запись, систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение,   использование, обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Перечень моих персональных данных,  на   обработку которых я даю

согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол и возраст;

     - дата и место рождения;

     - гражданство;

     - паспортные данные;

     - адрес   регистрации  по   местожительству и адрес фактического

проживания;

     - номер телефона (домашний, мобильный);

     - почтовые и электронные адреса;

     - данные документов об образовании, квалификации,

профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

     - семейное положение, сведения о составе семьи;

     - сведения о воинской обязанности, прохождении военной службы;

     - сведения о трудовом стаже, местах работы;

     - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

     Перечень моих биометрических   персональных данных, на обработку

которых я даю согласие: фотографическое изображение.

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует со дня  его

подписания до дня отзыва согласия в письменной форме.

Дата заполнения ________________        Подпись заявителя ___________

----------------------------

     * В случае   смерти субъекта   персональных   данных согласие на

обработку   его   персональных   данных   дают   наследники  субъекта

персональных   данных,  если   такое согласие  не было дано субъектом

персональных данных при его жизни.