Приложение N 5. Список граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи в результате

Приложение N 5
к Положению

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Тюменской области

                                              ___________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "_____" _______________ 20__г.

                                                                     М.П.

                                  СПИСОК

     граждан,    нуждающихся   в  получении  единовременной  материальной

                           помощи в результате

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность			Размер финансовой помощи (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава Голышмановского городского округа _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти Тюменской области _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Согласовано:

Начальник Управления МВД России по

Тюменской области                       _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник Главного управления МЧС России

по Тюменской области                    _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)