Приложение N 4. Список граждан, находившихся в пункте временного размещения и питания для эвакуируемых граждан из зоны ЧС, расположенном

Приложение N 4
к Положению

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Тюменской области

                                              ___________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "_____" _______________ 20__г.

                                                                     М.П.

                                  СПИСОК

       граждан, находившихся в пункте временного размещения и питания

             для эвакуируемых граждан из зоны ЧС, расположенном

_________________________________________________________________________

                      (адрес расположения пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Серия и номер документа удостоверяющего личность	Адрес проживания	Дата начала/окончания размещения и питания	Количество суток размещения/питания	Сумма расходов на размещение/питание (тыс. рублей)	Примечание
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава Голышмановского городского округа _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти Тюменской области _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Согласовано:

Начальник Управления МВД России по

Тюменской области                       _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник Главного управления МЧС России

по Тюменской области                    _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник Управления ФСБ России по

Тюменской области                       _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)