Приложение N 3. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате

Приложение N 3
к Положению

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Тюменской области

                                              ___________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "_____" _______________ 20__г.

                                                                     М.П.

                                  СПИСОК

           граждан,  нуждающихся в получении единовременного

      пособия в связи с гибелью  (смертью)  члена  семьи (включая

  пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате

_________________________________________________________________________

   (наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)

мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения	Адрес проживания	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Всего (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего)
					вид доку мента	серия и номер	кем и когда выдан
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава Голышмановского городского округа _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти Тюменской области _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Согласовано:

Начальник Управления МВД России по

Тюменской области                       _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник Главного управления МЧС России

по Тюменской области                    _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник Управления ФСБ России по Тюменской

области                                 _________________________________

                                        М.П. (подпись, фамилия, инициалы)