Приложение N 5. Образец информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство

Приложение N 5
к Порядку

            Образец информированного добровольного согласия

                       на медицинское вмешательство

     Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного

                              представителя)

"__" ____________________ __ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения гражданина либо

    законного представителя)

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                          (указывается в случае проживания не по месту

                                          регистрации)

в отношении _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании

                            согласия законным представителем)

"__" _______________ ___ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

 (дата рождения пациента

  при подписании законным

      представителем)

_________________________________________________________________________

   (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю   информированное    добровольное     согласие  на  виды  медицинских

вмешательств,   включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских

вмешательств,  на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное

согласие  при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения

первичной  медико-санитарной  помощи,  утвержденный приказом Министерства

здравоохранения  и социального развития Российской Федерации от 23 апреля

2012  г.  N  390н  (далее  -  виды медицинских вмешательств, включенных в

Перечень),  для  получения  первичной  медико-санитарной помощи/получения

первичной    медико-санитарной   помощи  лицом,  законным  представителем

которого я являюсь (нужное зачеркнуть) в

_________________________________________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

Медицинским работником __________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   медицинского работника)

в  доступной       для  меня  форме  мне разъяснены цели, методы оказания

медицинской    помощи,    связанный   с  ними  риск,  возможные  варианты

медицинских   вмешательств,  их  последствия,  в  том  числе  вероятность

развития    осложнений,    а  также  предполагаемые  результаты  оказания

медицинской  помощи.  Мне  разъяснено,  что  я  имею  право отказаться от

одного  или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,  включенных  в

Перечень,  или  потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,

предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011

г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения   о  выбранном  (выбранных)     мною    лице  (лицах),  которому

(которым)  в  соответствии  с  пунктом  5  части 5 статьи 19 Федерального

закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан

в  Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего

здоровья  или  состоянии лица, законным представителем которого я являюсь

(ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его

                             законного представителя, телефон)

___________ _____________________________________________________________

                                                     (дата оформления)

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского

                                      работника)