Приложение N 4. Образец выписного эпикриза

Приложение N 4
к Порядку

                       Образец выписного эпикриза

       Название медицинской организации, адрес, контактные телефоны

_________________________________________________________________________

Выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного N __________

Пациент: ФИО пациента, дата и год рождения

Адрес регистрации:

Адрес проживания (фактический):

Находился (лась)   на лечении   в отделении (ниях):  адрес МО - Стационар

дневной (период нахождения в ДС),

Заключительный клинический диагноз: (код по МКБ-10)

Дополнительный диагноз: (код по МКБ-10)

Поступил (а) с жалобами:

Анамнез настоящего заболевания:

Данные объективного обследования:

Степень тяжести состояния при выписке:

Проведенное лечение: Рекомендации:

Дата:

Зав. отделением                      ___________________________ ________

                                                  ФИО             подпись

Лечащий врач                         ___________________________ ________

                                                  ФИО             подпись