Приложение 6. Акт о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий

Приложение 6 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 04.04.2023 N 77

(форма)

АКТ
о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий

"___" ______________ 20___ г.

N ______________

_____________________________________________________________________

(место составления)

должностным лицом (должностными лицами):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

в рамках проведения регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации аттракционов ________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

составлен акт о том, что по запросу _____________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), лица направившего запрос)

от "___" ___________ 20___ г. N _____ (при наличии) о предоставлении к дате "___" ___________ 20___ г. следующих документов и материалов при проведении контрольных (надзорных) мероприятий:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются наименования документов, материалов, информации)

по состоянию на дату "___" ____________ 20___ г. контролируемым лицом

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (наименование организации), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения организации, ИНН, ОГРН (ОГРИП))

запрашиваемые документы _____________________________________________

(не представлены/несвоевременно представлены/представлены не в полном объеме):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются соответствующие документы и материалы)

Подписи: должностных лиц

____________ (подпись) ____________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи) ____________________ (расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах:

1 экземпляр - контролируемому лицу,

2 экземпляр - контрольному (надзорному) органу.

Экземпляр акта получил: "___" ______________ 20___ г.

____________________ (подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)