Приложение N 3. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате при предоставлении министерством лесного хозяйства и пожарной безопасности Амурской области государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью"

Приложение N 3
к Порядку и условиям назначения выплаты
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи с утратой имущества
первой необходимости, единовременных пособий
гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных
ситуаций федерального, межрегионального, регионального
характера, возникших на территории Амурской области

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Амурской области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "__" ___________ 20__

                                                    М.П.

                                 СПИСОК                                  

        граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия         

            в связи с получением вреда здоровью в результате            

                ________________________________________,

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

      при предоставлении министерством лесного хозяйства и пожарной      

          безопасности Амурской области государственной услуги           

         "Назначение выплаты единовременного пособия гражданам,         

       получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и       

                  техногенного характера вред здоровью"                  

Номер заявления

Дата регистрации заявления

Ф.И.О. заявителя

Дата рождения

СНИЛС

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность

Дата решения

Номер решения

Реквизиты кредитной организации для получения выплаты гражданином (номер расчетного счета наименование кредитной организации, БИК)

Размер единовременного пособия (тыс. руб.)

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Министерство лесного хозяйства и

пожарной безопасности Амурской области   ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                                    М.П.

СОГЛАСОВАНО

Главное управление МЧС России

по Амурской области                      ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                                    М.П.

Управление МВД России

по Амурской области                      ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                                    М.П.