Приложение N 4. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате при предоставлении министерством лесного хозяйства и пожарной безопасности Амурской области государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

Приложение N 4
к Порядку и условиям назначения выплаты
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи с утратой имущества
первой необходимости, единовременных пособий
гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных
ситуаций федерального, межрегионального, регионального
характера, возникших на территории Амурской области

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             Губернатор Амурской области

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "__" ___________ 20__

                                                    М.П.

                                 СПИСОК                                  

        граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия        

          членам семей граждан, погибших (умерших) в результате          

                ________________________________________,

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

     при предоставлении министерством лесного хозяйства и пожарной      

          безопасности Амурской области государственной услуги          

    "Назначение выплаты единовременного пособия членам семей граждан,    

              погибших (умерших) в результате чрезвычайных               

              ситуаций природного и техногенного характера"              

Номер заявления

Дата регистрации заявления

Ф.И.О. заявителя, степень родства с погибшим (умершим)

СНИЛС

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность

ФИО погибшего (умершего)

Дата рождения погибшего (умершего)

Дата решения

Номер решения

Реквизиты кредитной организации для получения выплаты гражданином (номер расчетного счета, наименование кредитной организации, БИК)

Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Министерство лесного хозяйства и

пожарной безопасности Амурской области   ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                                    М.П.

СОГЛАСОВАНО

Главное управление МЧС России

по Амурской области                      ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                                    М.П.

Управление МВД России

по Амурской области                      ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                                    М.П.