Приложение 3. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства Нефтеюганского района

ФОРМА

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,
(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу:
паспорт серии							N
выдан
дата выдачи			"____" ____________ ____г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн): ФИО ______________________________________________________________ адрес проживания ___________________________________________________ __________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: ___________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель субъекта персональных данных

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации Нефтеюганского района, адрес: 628309, город Нефтеюганск, микрорайон 3, до 21, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Тюменская область, Россия (далее - Оператор), на обработку * следующих персональных данных:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

в целях:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора.

Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп.2-11 ч. 1 ст. 6 и ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)