Приложение 2. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии

Приложение 2
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства Нефтеюганского района

ФОРМА

Главе Нефтеюганского района

__________________________

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидии

Заявитель:

_______________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического

                 лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

В лице:

_____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица

                  (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Прошу предоставить в рамках реализации (проставить отметку об участии):

		регионального проекта "Акселерация субъектов малого и среднего предпринимательства";

		регионального проекта "Создание условий для легкого старта и комфортного ведения бизнеса";

		мероприятие "Финансовая поддержка субъектов малого и среднего предпринимательства и начинающих предпринимателей"

субсидию по направлению:

______________________________________________________________

             (наименование направления субсидии)

Дата государственной регистрации
Вид деятельности, по которому заявляется субъект (в соответствии с кодами ОКВЭД)
ИНН/ КПП/ ОГРН
Юридический адрес
Фактический адрес осуществления деятельности
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Численность работников на дату подачи заявки, человек
Рабочие места, планируемых к созданию, единиц
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год, тыс. рублей

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________

___________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардами;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- ознакомлен(о) с Порядком предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства Нефтеюганского района;

- предупрежден(о) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

Выражаю согласие на:

- внесение информации в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства-получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

- запрос дополнительной информации, необходимой для принятия решения о предоставлении субсидии;

- публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Индивидуальный предприниматель

                                                                  подпись                                Ф.И.О

должность руководителя (для ЮЛ)                   подпись                           Ф.И.О. руководителя

должность главного бухгалтера (для ЮЛ)          подпись                  Ф.И.О. главного бухгалтера

"

"

20

г.

М.П. (при наличии)