Приложение 5. Заявление о письменном согласии совершеннолетних членов семьи проживающих совместно с помощником, на совместное проживание с пожилым гражданином, инвалидом (в случае принятия решения о совместном проживании пожилого гражданина, инвалида с семьей помощника) с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста

Приложение 5
к Порядку
реализации технологии
"Семья для
пожилого и инвалида"

                      Начальнику территориального управления

                      Министерства социального развития

                      Пермского края по _________________________________

                      от_________________________________________________

                      Дата рождения______________________________________

                      Паспорт: серия___________ номер____________________

                      выдан "______"_____________________________________

                      Адрес регистрации__________________________________

                      ___________________________________________________

                      Адрес проживания___________________________________

                      Телефон: ________________ раб. ____________________

                               Заявление

     Я, гр.______________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

прихожусь ______________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. помощника)

помощнику ______________________________________________________________,

                            (указать степень родства)

даю согласие на осуществление им (ею) ___________________________________

                                       (патронажа, опеки (нужное указать)

над _____________________________________________________________________

               (Ф.И.О. пожилого гражданина, инвалида)

при условии их совместного проживания по адресу:_________________________

________________________________________________________________________.

     С условиями предоставления обслуживания в форме материальной  помощи

ознакомлен(а).

______________________   ________________(______________________________)

       (дата)               (подпись)         (расшифровка подписи)

Сведения   по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в  журнале

территориального управления

"_______"_________________20___г. под N______

специалист_______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)