Приложение 4. Заявление о назначении помощником

Приложение 4
к Порядку
реализации технологии
"Семья для
пожилого и инвалида"

форма заявления помощника

                  Начальнику территориального управления

                  Министерства социального развития

                  Пермского края по

                  _______________________________________________________

                  от_____________________________________________________

                  Дата рождения__________________________________________

                  Паспорт: серия___________ номер________________________

                  выдан "______"_________________________________________

                  Адрес регистрации______________________________________

                  _______________________________________________________

                  Адрес проживания_______________________________________

                  СНИЛС__________________________________________________

                  Телефон: дом. _________________________________________

                  раб. __________________________________________________

                              Заявление

     Прошу назначить меня помощником

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., дата рождения пожилого гражданина, инвалида)

признанным недееспособным по решению ________________________________суда

от "___"________________,

паспорт:     серия      ___________      номер      ___________     выдан

"_____"_________________________________________________________________,

зарегистрированным по адресу: ___________________________________________

при условии совместного проживания  с  пожилого  гражданина,  инвалида по

адресу: _________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1.1. Мне   на   праве   собственности   (индивидуальная,  долевая________

(указать размер доли), совместная собственность) либо  праве  пользования

(подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение:

квартира,   часть  квартиры,  комната,  жилой  дом,  часть  жилого  дома,

(подчеркнуть)

в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа)_______

_________________________________________________________________________

по адресу:_______________________________________________________________

1.2. Мне не принадлежит на праве  собственности  либо  праве  пользования

жилое  помещение,  местом   жительства  (фактического  места  пребывания)

является ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правоустанавливающие   документы  на  жилое   помещение  либо  документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

2. Семейное  положение: не   женат   (не  замужем),  разведен(а),  вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

3. Ф.И.О. супруга (супруги)______________________________________________

4. Наличие близких родственников_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наличие несовершеннолетних детей______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Отношение    родства     с     пожилым     гражданином,      инвалидом

_______________________________________

7. Степень дееспособности________________________________________________

8. Судимость за преступления против  личности или подобные  преступления,

привлечение к уголовной ответственности__________________________________

_________________________________________________________________________

9. Степень злоупотребления спиртными напитками, наркотическими средствами

_________________________________________________________________________

10. Имею постоянный источник дохода (место работы,  дата  начала  работы,

размер дохода в месяц)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Пенсионер, размер пенсии в месяц_____________________________________

12. Между мной и пожилым гражданином, инвалидом отсутствуют неприязненные

отношения (пояснения)____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Я,___________________________________________________________________

полностью  осведомлен   (а)   об   обязанностях   помощника  в  отношении

подопечного   в   соответствии  со  ст. 41   (ст. 29, 31 - 32,   35 - 37)

Гражданского  кодекса   Российской   Федерации,  обязуюсь  заботиться   о

содержании пожилого гражданина, инвалида, об  обеспечении  его  уходом  и

лечением,   защищать  его  права  и  интересы,  извещать  орган  опеки  и

попечительства  о   перемене  своего  места  жительства,  а  также  места

жительства пожилого гражданина, инвалида.

14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями  участия  в технологии "Семья  для  пожилого  и  инвалида"  в

качестве помощника ознакомлен (а).

______________________                  ___________(____________________)

        (дата)                            (подпись) (расшифровка подписи)

Сведения   по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в  журнале

территориального управления

"____"________________20___г. под N______

специалист_______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)