Приложение 2. Заявление на письменное согласие пожилого гражданина, инвалида на перечисление денежной выплаты на лицевой счет помощника

Приложение 2
к Порядку
реализации
технологии "Семья для
пожилого и инвалида"
в 2022 году

                   Начальнику территориального управления Министерства

                   социального развития Пермского края

                   по ___________________________________________________

                   от____________________________________________________

                   Дата рождения_________________________________________

                   Паспорт:______________________________________________

                   серия________________ номер___________________________

                   выдан "______"________________________________________

                   ______________________________________________________

                   Адрес регистрации_____________________________________

                   ______________________________________________________

                   Адрес проживания______________________________________

                   ______________________________________________________

                   Телефон: __________________ раб. _____________________

                              Заявление

     Я, гр.______________________________________________________________

                     (Ф.И.О. пожилого гражданина, инвалида)

даю    согласие   на   перечисление    денежной    выплаты    в   размере

_______________________________________________(_________________________

_________________________________________________________________) рублей

на       счет        N_______________________          в        отделении

________________________________________________________________________,

назначенного                         мне                        помощника

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., дата рождения помощника)

паспорт: серия_____________ номер_________________ выдан "________"______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу:___________________________________________

________________________________________________________________________.

Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями  предоставления  обслуживания  в  форме  материальной  помощи

ознакомлен (а).

_______________________                ____________(____________________)

         (дата)                          (подпись) (расшифровка подписи)

От   имени  и  в  интересах  недееспособного   подопечного  в   силу ч. 2

ст. 29, ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской  Федерации  действует

опекун

________________                         ___________(___________________)

     (дата)                               (подпись) (расшифровка подписи)

Сведения   по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в  журнале

территориального управления "_______"_________________20__г. под N_______

специалист_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество