Приложение 1. Заявление о включении в технологию "Семья для пожилого и инвалида"

Приложение 1
к Порядку
реализации
технологии "Семья для
пожилого и инвалида"

форма заявления пожилого гражданина, инвалида

                  Начальнику территориального управления

                  Министерства социального развития

                  Пермского края по _____________________________________

                  от_____________________________________________________

                  Дата рождения__________________________________________

                  Паспорт: серия___________ номер________________________

                  выдан "______"_________________________________________

                  Адрес регистрации______________________________________

                  _______________________________________________________

                  Адрес проживания_______________________________________

                  СНИЛС__________________________________________________

                  Телефон: ________________ раб. ________________________

                              Заявление

Прошу включить меня в технологию "Семья для пожилого и инвалида".

Прошу назначить мне помощника

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О., дата рождения помощника)

при условии совместного проживания с ним по адресу:______________________

________________________________________________________________________.

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Наличие близких родственников_________________________________________

2. Отношение родства с помощником _______________________________________

3. Степень дееспособности _______________________________________________

Решением _____________________________________ суда от "___"_____________

признан недееспособным,

_________________________________________________________________________

 (реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)

в     отношении     меня    установлена    опека,    опекуном    назначен

_________________________________________________________________________

4. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ____________________________

5. Между мной помощником отсутствуют неприязненные  отношения  (пояснить)

_________________________________________________________________________

6. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями предоставления обслуживания в технологии "Семья для  пожилого

и инвалида" ознакомлен (а).

________________                     ___________(_______________________)

      (дата)                          (подпись)   (расшифровка подписи)

От имени и в интересах недееспособного  подопечного  в  силу ч. 2 ст. 29,

ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун

________________                     ___________(_______________________)

     (дата)                           (подпись)   (расшифровка подписи)

Сведения   по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в  журнале

территориального управления "____"____20 __ г. под N______

специалист _____________________________________________________________.

                            (фамилия, имя, отчет)