Приложение 6. Акт обследования материально-бытового положения пожилого гражданина, инвалида и кандидата в помощники

Приложение 6
к Порядку
реализации технологии
"Семья для
пожилого и инвалида"

                                Акт

   обследования материально-бытового положения пожилого гражданина,

                  инвалида и кандидата в помощники

______________________________                   "___"____________20___г.

наименование населенного пункта

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения______________________телефон_______________________________

Зарегистрирован (а) по адресу____________________________________________

Фактически проживает_____________________________________________________

Социальная категория_____________________________________________________

Награды__________________________________________________________________

Состояние здоровья:

физическое состояние_____________________________________________________

инвалидность_____________________________________________________________

Нуждаемость в медицинских препаратах_____________________________________

_________________________________________________________________________

В какой степени себя обслуживает_________________________________________

Основания для обследования_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средний месячный доход (руб.)____________________________________________

Заработанная плата_______________________________________________________

Пенсия___________________________________________________________________

Пособие__________________________________________________________________

Компенсация______________________________________________________________

Алименты_________________________________________________________________

Субсидия_________________________________________________________________

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к пожилому гражданину, инвалиду	Место работы, должность	Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)

Ответственный   квартиросъемщик   жилплощади/собственник   жилья  (нужное

подчеркнуть)     и     проживающие      без     права    на    жилплощадь

_________________________________________________________________________

Жилое помещение:

- отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие,  нет

жилья (нужное подчеркнуть)

- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

Ведомственная принадлежность_____________________________________________

Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

Водоснабжение: холодное и горячее,  холодное,  колодец,  колонка  (нужное

подчеркнуть)____________________________________ (указать расстояние в м)

Размер жилой площади: общая _____________ жилая__________________________

Количество комнат________________________________________________________

Санитарное состояние_____________________________________________________

Характеристика жилого помещения:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)

Подсобное хозяйство:  коровы, свиньи,  козы,  овцы,  куры,  гуси  (нужное

подчеркнуть)_____________________________________________________________

Огород___________________________________________________________________

Кто и