Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 6
к Порядку
реализации технологии
"Семья для
пожилого и инвалида"
Акт
обследования материально-бытового положения пожилого гражданина,
инвалида и кандидата в помощники
______________________________ "___"____________20___г.
наименование населенного пункта
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения______________________телефон_______________________________
Зарегистрирован (а) по адресу____________________________________________
Фактически проживает_____________________________________________________
Социальная категория_____________________________________________________
Награды__________________________________________________________________
Состояние здоровья:
физическое состояние_____________________________________________________
инвалидность_____________________________________________________________
Нуждаемость в медицинских препаратах_____________________________________
_________________________________________________________________________
В какой степени себя обслуживает_________________________________________
Основания для обследования_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Средний месячный доход (руб.)____________________________________________
Заработанная плата_______________________________________________________
Пенсия___________________________________________________________________
Пособие__________________________________________________________________
Компенсация______________________________________________________________
Алименты_________________________________________________________________
Субсидия_________________________________________________________________
Состав семьи, проживающей совместно:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Родственное отношение к пожилому гражданину, инвалиду |
Место работы, должность |
Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник жилья (нужное
подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь
_________________________________________________________________________
Жилое помещение:
- отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет
жилья (нужное подчеркнуть)
- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)
Ведомственная принадлежность_____________________________________________
Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)
Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное
подчеркнуть)____________________________________ (указать расстояние в м)
Размер жилой площади: общая _____________ жилая__________________________
Количество комнат________________________________________________________
Санитарное состояние_____________________________________________________
Характеристика жилого помещения:_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)
Подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси (нужное
подчеркнуть)_____________________________________________________________
Огород___________________________________________________________________
Кто и
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.