Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов для осуществления функционирования структурного подразделения "Медицинский центр удаленного мониторинга"

Приложение N 3
к Порядку
определения объема и условий предоставления
субсидии областному государственному автономному
учреждению здравоохранения, подведомственному
Департаменту здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
для осуществления функционирования
структурного подразделения "Медицинский
центр удаленного мониторинга"

Форма

Заявка N ___
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов для осуществления функционирования структурного подразделения "Медицинский центр удаленного мониторинга"
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _________ 2023 года N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ *	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

* КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 16 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области на финансово